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M� Candelaria Ayuso Rayaa
a Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario Zona IV de Albacete.�
RESUMEN
El diagn�stico diferencial entre cefalea primaria y secundaria y sus diferentes subtipos se basa en la historia cl�nica y en la exploraci�n f�sica. �stos permiten detectar si la cefalea presenta s�ntomas de alarma y cu�les son sus caracter�sticas para establecer un diagn�stico apropiado de acuerdo con los criterios diagn�sticos de la IHSII (The Internacional Classification of Headache Disorders, segunda edici�n). La entrevista cl�nica es nuestra principal herramienta para la detecci�n, diagn�stico y atenci�n acerca de las quejas som�ticas relatadas por nuestros pacientes. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de cefalea cardiaca.
Palabras clave: Cefalea.�
ABSTRACT
Cardiac headache
The differential diagnosis between primary and secondary headache and its different subtypes is based on the clinical history and the physical exploration. These can detect whether the headache presents warning signs and which characteristics can establish an appropriate diagnosis according to the diagnostic criteria of the IHSII (The International Classification of Headache Disorders, second edition). The clinical interview is our main tool to detect, diagnose and treat the somatic complaints reported by our patients. We present the case of a patient diagnosed with cardiac headache.
Key words: Headache.�
INTRODUCCI�N
El dolor de cabeza es una experiencia casi universal, y genera una gran demanda asistencial, hall�ndose entre los diez primeros motivos de consulta, tanto para los m�dicos de familia como para los neur�logos. El objetivo fundamental del m�dico de familia cuando un enfermo consulta por cefalea es discernir la que se asocia con enfermedad grave de la que no. El diagn�stico diferencial entre cefalea primaria y secundaria, y sus diferentes subtipos, se basa en la historia cl�nica y en la exploraci�n f�sica. �stos permiten detectar si la cefalea presenta s�ntomas de alarma y cu�les son sus caracter�sticas para establecer un diagn�stico apropiado de acuerdo con los criterios diagn�sticos de la IHSII (The Internacional Classification of Headache Disorders, segunda edici�n). La entrevista cl�nica es nuestra principal herramienta para la detecci�n, diagn�stico y atenci�n acerca de las quejas som�ticas relatadas por nuestros pacientes. Presentamos el caso de una paciente que acudi� en ocasiones a su m�dico de familia acerca de un dolor referido y fue diagnosticada de cefalea cardiaca.�
OBSERVACIONES CL�NICAS
Paciente de 54 a�os que consult� a su m�dico de familia en tres ocasiones por cefalea de reciente comienzo. Refer�a cefalea de predominio holocraneal, de car�cter opresivo e intensidad moderada. Aparec�a con la actividad f�sica habitual (caminar, subir escaleras), ced�a en reposo y se acompa�aba de n�useas y v�mitos en cada episodio. En cuanto a sus antecedentes personales, refer�a intolerancia a pregabalina y tramadol. No ten�a antecedentes de diabetes mellitus ni hipertensi�n arterial, estando diagnosticada de hipercolesterolemia leve. Padec�a un s�ndrome depresivo y trastorno
de ansiedad de varios a�os de evoluci�n. Hab�a sido intervenida por listesis L5-S1 en marzo de 2007, precisando reintervenci�n por seromas superficiales, y estaba programada para implantaci�n de pr�tesis de cadera. No refer�a historia previa de cefaleas.
En la valoraci�n inicial en el Servicio de Urgencias la paciente refer�a dolor en epigastrio, n�useas, v�mitos alimenticios, y posteriormente present� dolor holocraneal, opresivo, de intensidad moderada, en relaci�n con su actividad f�sica habitual. A lo largo de su estancia en Urgencias se repiti� el episodio de dolor en epigastrio, en esta ocasi�n con irradiaci�n a hemit�rax anterior y espalda, y cefalea de car�cter opresivo. La tensi�n arterial era de 145/90 y la frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto.
Pruebas complementarias:
��.�Electrocardiograma sin dolor: ritmo sinusal, T negativa en aVL, ST m�nimamente descendido en V4-V5 de menos de 0.5mm.
��.�Radiograf�a de t�rax: �ndice cardiotor�cico normal. No signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
��.�Radiograf�a simple de abdomen: fijaci�n segmentos L5-S1.
��.�TAC: sin hallazgos patol�gicos.
��.�Bioqu�mica: creatinina 0.7, urea 38, potasio 3.0, sodio 134, GOT 41, CPK/ CK-Mb 351/47, troponina 2.6, amilasa 36.
��.�Hemograma: hemoglobina 14.6, leucocitos 15.000 (85% neutr�filos), plaquetas 326.000.
��.�Coagulaci�n: sin alteraciones.
Juicio cl�nico (24-12-2007): infarto agudo de miocardio no Q e hipertensi�n arterial. Plan de actuaci�n: se decidi� ingreso en planta de Cardiolog�a, recibiendo tratamiento con nitroglicerina, betabloqueantes, antianginosos y doble antiagregaci�n. La paciente permaneci� asintom�tica desde su ingreso y hemodin�micamente estable. Se plante� cateterismo cardiaco, que se realiz�, previo consentimiento informado, el d�a 28/12/07, con resultado de coronarias sin alteraciones.�
DISCUSI�N�
�Qu� actitud deber adoptar el m�dico de familia ante un paciente con dolor de cabeza desencadenado con el ejerc�cio f�sico?
Deberemos realizar, en base a criterios semiol�gicos y sindr�micos, formas de inicio, intensidad y localizaci�n del dolor, y todo ello acompa�ado de una exploraci�n neurol�gica completa, un diagn�stico diferencial inicial con entidades como la cefalea tensional y la migra�a, con la cefalea desencadenada con el ejercicio f�sico, con la cefalea ortost�tica, relacionada directamente con la realizaci�n de una punci�n lumbar o la causada por hipotensi�n del l�quido cefalorraqu�deo secundaria a f�stula del l�quido cefalorraqu�deo, y finalmente con nuestra entidad, la cefalea cardiaca.
�Qu� otras causas de cefalea primaria deberemos descartar?
No deberemos obviar la posibilidad de que se trate de la cefalea asociada a la neuralgia del trig�mino, la cefalea en racimos, la cefalea secundaria a traumatismo craneoencef�lico o traumatismo cervical, y finalmente con la cefalea atribuida a enfermedad intracraneal no vascular.�
�Cu�les son los criterios diagn�sticos de la cefalea cardiaca?
De forma esquem�tica, describimos los signos y s�ntomas m�s relevantes ante los que debemos sospechar el diagn�stico de cefalea cardiaca en un paciente con cardiopat�a isqu�mica:
��.�Cefalea intensa.
��.�Acompa�ada de n�useas y/o v�mitos.
��.�Empeora con el ejercicio.
��.�Cede con nitratos.
��.�Puede representar el �nico s�ntoma de isquemia.
��.�Puede suponer un retraso en el diagn�stico si no la sospechamos.
Etilolog�a de la cefalea card�aca e importancia del mecanismo fisiopatologico en el tratamiento posterior
En cuanto a la etiolog�a de esta cefalea, Guti�rrez Morlote y cols. describieron las tres posibles teor�as propuestas a ra�z de siete casos para explicar el posible mecanismo psiopatol�gico de esta entidad. La cefalea podr�a ser un dolor referido. Por todos es conocido que el sistema nervioso aut�nomo controla las funciones viscerales. Se activa principalmente por centros situados en la m�dula espinal, tronco del enc�falo e hipot�lamo. Los est�mulos dolorosos a trav�s del sistema anterolateral de la m�dula espinal, con origen en las astas dorsales de la sustancia gris medular, cruzan al lado opuesto de la m�dula y ascienden por las columnas blancas anteriores y laterales para terminar en todos los niveles del tronco y del t�lamo. Desde el t�lamo se distribuye a corteza sensorial.
Como segunda hip�tesis esta cefalea ser�a secundaria a la hipertensi�n intracraneal por �stasis venosa secundaria a una disminuci�n transitoria del gasto cardiaco. Por �ltimo, se ha propuesto que la cefalea cardiaca ser�a secundaria a la liberaci�n local de mediadores qu�micos, que se comportan como potentes vasodilatadores dependientes del endotelio y provocan la contracci�n del m�sculo liso, aumentando la permeabilidad vascular y relacion�ndose directamente con el mecanismo del dolor. Nos referimos a la serotonina, la bradiquinina, la histamina o la sustancia P. El incremento de la presi�n intracardiaca durante los episodios de angina podr�a tambi�n provocar la liberaci�n de los denominados p�ptidos natriur�ticos, que, a trav�s de sus propiedades de natriuresis y acci�n antag�nica del sistema renina-angiotensina-aldosterona, podr�an inducir cefalea en relaci�n con su importante capacidad de dilataci�n vascular.
Conclusiones e implicaciones pr�cticas
Se debe realizar diagn�stico diferencial con la migra�a, crucial para evitar la medicaci�n vasoconstrictora.��
- Cefalea que puede ser intensa, agravada por el esfuerzo, acompa�ada de n�useas y de los criterios C y D, descritos a continuaci�n:
- C. Al menos 2 de los siguientes:
S�ntomas visuales hom�nimos y/o s�ntomas sensoriales unilaterales.
Al menos uno de los s�ntomas del aura se desarrolla gradualmente (? 5 minutos) y/o diferentes s�ntomas del aura ocurren en sucesi�n (? 5 minutos).
Cada s�ntoma dura ? 5 y ? 60 minutos.
- D. La cefalea cumple con los criterios B-D para "Migra�a sin aura" comenzando durante el aura o seguido del aura dentro de los 60 minutos.
- Antecedentes de isquemia mioc�rdica aguda.
- Cefalea que se desarrolla concomit�ntemente con isquemia mioc�rdica aguda.
- La cefalea se resuelve y no recurre tras tratamiento m�dico eficaz para la isquemia mioc�rdica o tras revascularizaci�n coronaria.
- Debe sospecharse Cefalea Cardiaca ante cualquier
cefalea de novo, en pacientes mayores de 50 a�os con factores de riesgo cardiovascular.
- La respuesta a nitratos confirma el diagn�stico.
- Entidad rara, que puede pasar inadvertida o no sospecharse ante la atribuci�n a nitratos.
- Ante la sospecha ser�a interesante solicitar prueba de esfuerzo.
- Fundamental el diagn�stico diferencial con la Migra�a, para evitar medicamentos erg�ticos y triptanos.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Tom�s Segura, Adjunto del Servicio Neurolog�a, HGU Albacete, Mois�s Barambio, Adjunto del Servicio de Cardiolog�a, HGU Albacete, Clotilde Boix, Coordinadora de la Unidad Docente de MF y C de Albacete y Francisco Escobar, Tutor en el Centro de Salud Universitario Zona 4 de Albacete, por su inestimable ayuda en ense�arnos a trabajar con rigor cient�fico, con entusiasmo y por la oportunidad brindada en la divulgaci�n de este caso.�
BIBLIOGRAF�A
1. Guti�rrez Morlote J, Fern�ndez Garc�a JM, Timiraos Fern�ndez JJ, Llano Catedral M, Rodr�guez Rodr�guez E, Pascual G�mez J. Cefalea cardiaca, �una entidad infradiagnosticada? Rev Esp Cardiol 2005; 58:1476-8.
2. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24(suppl 1):1-160.
3. Grupo de Cefaleas de la semFYC. Problemas del sistema nervioso. Dolor de cabeza. En: Gu�a de Actuaci�n en Atenci�n Primaria. 1� ed. Barcelona: semfyc ediciones; 1998. pp.156-9.
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