Francisco Garc�a Alcaraz^a, Alonso L�pez Escribano^b, Jos� Garc�a Aranos^b, Antonia Alfaro Esp�n^c

^a Profesor de Enfermer�a Comunitaria de la Escuela Universitaria de Enfermer�a de Albacete (Universidad de Castilla-La Mancha).
^b Coordinador de Equipos de Enfermer�a de la Gerencia de Atenci�n Primaria del �rea de Salud de Albacete (SESCAM).
^c Profesora de Materno Infantil de la Escuela Universitaria de Enfermer�a de Albacete (Universidad de Castilla-La Mancha).

Correspondencia: Francisco Garc�a Alcaraz. Escuela Universitaria de Enfermer�a de Albacete, Campus Universitario, Edificio "Benjam�n Palencia", Albacete. Tfno.: 967599200, e-mail: Francisco.GAlcaraz@uclm.es.


Recibido el 20 de enero de 2007.
Aceptado para su publicaci�n el 10 de febrero de 2007.

RESUMEN


Las �lceras por presi�n (UPP) localizadas en la regi�n sacro-cox�gea siguen estando presentes en hospitales y domicilios, a pesar de los avances existentes en su prevenci�n y curaci�n, representando un gran coste econ�mico, social y sanitario.
Presentamos el caso de un paciente encamado con UPP en regi�n sacra, describiendo el proceso de atenci�n de enfermer�a y evaluando la eficacia, comportamiento cl�nico y evoluci�n de la UPP (estadio III) por acci�n de �cidos grasos esenciales, colagenasa y col�geno en polvo.�
Se realizaron curas a diario aplicando un �cido graso esencial en la zona perilesional. En la �lcera con tejido necr�tico, tras limpieza local, se aplic� clostridiopeptidasa A (colagenasa) y posteriormente un hidrogel con col�geno en polvo m�s un ap�sito hidrocelular adhesivo para la regi�n sacra.�
En el proceso de atenci�n de Enfermer�a aparecieron dificultades, ya que no existi� uniformidad en los cuidados realizados al paciente y no hubo registro de la evoluci�n de la herida. Como consecuencia, se produjo lentitud en el proceso de cicatrizaci�n y mayor consumo de recursos humanos y materiales. Al aplicarse el tratamiento descrito la herida mejor� su proceso de cicatrizaci�n hacia la curaci�n.

Palabras claves. �lcera por presi�n.

Pressure ulcers (PU) in the sacral-coccyx region continue to occur in hospitals and at home, in spite of the advances in prevention and cure, and they represent a significant economic, social and healthcare cost.
We present a case of PU in the sacral region in a bedridden patient. We describe the nursing care procedure, assess the efficacy, clinical performance and PU (stage III) development using essential fatty acids, collagenase and collagen powder. Wounds were dressed daily applying essential fatty acid around the wound. After cleaning the ulcer that had necrotic tissue, clostridiopeptidase A (collagenase) was applied followed by a hydrogel with collagen powder plus a hydrocellular adhesive dressing for the sacral region. The nursing care procedure presented problems because of the lack of uniformity and absence of any record of the healing process. Consequently healing was slow and there was a greater use of human and material resources. On applying the treatment described the healing process improved until wound closure.

Las �lceras por presi�n (UPP) representan un sufrimiento sobrea�adido para muchos pacientes, causando gran dolor y padecimiento. Constituyen un verdadero problema frecuente y costoso, siendo una importante preocupaci�n de salud p�blica que afecta principalmente a personas mayores. De todas las lesiones, el 27% se encuentra en estadio III. El grupo de poblaci�n m�s afectado es el de los mayores de 65 a�os (84,7%) y el 27% corresponde al �mbito de atenci�n primaria¹.

Las sufre entre el 8 y 12 % de los pacientes inmovilizados, estando presentes en pacientes encamados durante largo tiempo, con escasa o nula movilidad, en su mayor�a ancianos². La zona sacra es una de las localizaciones m�s frecuentes³. Las �lceras por presi�n en la regi�n sacra siguen estando presentes en los hospitales y a nivel comunitario y suponen un alto coste por su incidencia y prevalencia. Adem�s, la mortalidad relativa de las personas que las padecen es significativamente mayor debido a las complicaciones4.

De todas las �lceras, el 60,7% corresponde a estadios I-II (importancia de la prevenci�n), estim�ndose que un 95% de las UPP se podr�an evitar, por lo que la acci�n de los enfermeros debe incidir en la prevenci�n de la aparici�n de estas heridas cr�nicas, orientando sus esfuerzos hacia la reducci�n de la presi�n y los cuidados de la piel, proporcionando una nutrici�n adecuada e interviniendo en la curaci�n de la herida una vez que aparece. Estas �lceras, iatrog�nicas en su mayor�a, si no se previenen o no se tratan correctamente pueden provocar complicaciones e incluso la muerte del paciente, con posibles responsabilidades legales para los profesionales que las atienden^1,5,6.

La localizaci�n m�s frecuente es en la regi�n sacra en todos los niveles asistenciales, representando un importante problema por la gran variabilidad en extensi�n y profundidad. Dichas �lceras est�n expuestas a heces y orina, increment�ndose el riesgo de infecci�n, y son muy exudativas, lo cual condiciona la frecuencia de cambios de ap�sitos y manipulaci�n de la herida^1,3,7.

OBSERVACIONES CL�NICAS

Presentamos el caso de un paciente geri�trico encamado en su domicilio con una �lcera por presi�n en regi�n sacra (estadio III) (Zona B�sica de Salud de Alcadozo, Albacete), describiendo el proceso de atenci�n de enfermer�a y evaluando la eficacia, el comportamiento cl�nico y la evoluci�n de la herida cr�nica por acci�n de �cidos grasos esenciales, colagenasa y col�geno en polvo m�s un ap�sito hidrocelular adhesivo. El seguimiento del paciente se realiz� durante los meses de abril a julio de 2006 (3 meses de evoluci�n).

Se trata de un var�n de 77 a�os, hipertenso y con antecedentes de ACV isqu�mico con hemiplej�a izquierda. Las fuentes de informaci�n fueron el informe de alta hospitalaria y el registro de evoluci�n de la �lcera por presi�n.

Seg�n la valoraci�n realizada por Enfermer�a, el paciente hab�a ingresado en el Hospital General Universitario de Albacete por deterioro del nivel de conciencia, relacionado con coma hiperosmolar sin Diabetes Mellitus conocida. Despu�s de tres meses de ingreso hospitalario, fue dado de alta en abril de 2006. En la valoraci�n geri�trica presentaba una categor�a G en el �ndice de Katz, haciendo vida cama-sill�n. Era portador de sonda vesical y precisaba pa�ales por incontinencia fecal, siendo atendido por un cuidador informal familiar. Desde la fecha del alta hospitalaria recib�a curas h�medas a diario en su domicilio.

Respecto a la intervenci�n de Enfermer�a, para la zona perilesional se aplic� un preparado a partir de aceites vegetales de alto contenido en �cidos grasos esenciales y aceites esenciales, cuya composici�n es: oleato de cal�ndula, aceites de avellana, aceite vegetal de rosa mosqueta, esencial de lavanda y esencial de manzanilla romana. Para la �lcera (estadio III) se realizaron curas h�medas. En presencia de tejido necr�tico, tras limpieza local con suero fisiol�gico o agua del grifo⁸, se aplic� clostridiopeptidasa A -colagenasa- y posteriormente, cuando existi� tejido de granulaci�n, un hidrogel con col�geno en polvo junto a un ap�sito hidrocelular adhesivo adaptable a la regi�n anat�mica afectada⁹ (en su defecto ap�sito tradicional). Se recomend� al cuidador informal hidrataci�n, alimentaci�n adecuada, cambios posturales cada 2 horas, higiene y limpieza de la zona afectada. Se realiz� seguimiento gr�fico de la evoluci�n de la herida de junio a septiembre de 2006.

En el proceso de atenci�n de Enfermer�a aparecieron dificultades en los cuidados, ya que no existi� uniformidad (continuidad) en los cuidados realizados al paciente en cuanto a la cura realizada y no existi� un registro de evoluci�n de la herida. Como consecuencia, se produjo lentitud en el proceso de cicatrizaci�n y un mayor consumo de recursos humanos y materiales.

Respecto a la eficacia, el comportamiento cl�nico y la evoluci�n de la herida, durante todo el proceso no aparecieron signos de infecci�n de la �lcera, los bordes eran regulares y se fue cerrando progresivamente. Tras la aplicaci�n de colagenasa, por la presencia de tejido necr�tico al inicio, se obtuvo un lecho de la herida viable. Despu�s, en la fase de granulaci�n y epitelizaci�n aplicamos col�geno en polvo junto a un hidrogel (para mayor facilidad en su aplicaci�n y para mantener la cura h�meda) lo que provoc� el avance de los bordes de la herida. El uso de un ap�sito hidrocelular equilibr� la humedad de la �lcera, controlando el exudado⁹. Al aplicarse este tipo de cura h�meda, la herida mejor� su proceso de cicatrizaci�n hacia la curaci�n en un periodo de ocho semanas como se puede apreciar en las fotograf�as.

Figura 1. Evoluci�n� gr�fica de la �lcera por presi�n en sacro. A: junio de 2006, B: julio de 2006,
C: agosto de 2006, D: Septiembre de 2006

DISCUSI�N


El uso adecuado y continuo de los productos que existen en el mercado actualmente han mejorado el proceso de cicatrizaci�n y cierre de la UPP en la regi�n sacra de dos meses de evoluci�n, ya que favorecen la cura h�meda y se adaptan anat�micamente a la regi�n afectada^3,9,10,11. La aplicaci�n de col�geno en polvo junto al hidrogel contribuye a aumentar significativamente el proceso de cicatrizaci�n y mejor�a de la �lcera por presi�n, reduciendo el tiempo de tratamiento, con el consiguiente menor coste sanitario¹².

La incontinencia es uno de los factores de riesgo que favorecen la aparici�n de �lceras por presi�n, ya sea urinaria y/o fecal. Nuestro paciente es portador de sonda vesical y de pa�ales y, adem�s, est� encamado, todo lo cual debilita la piel por riesgo de exposici�n a la humedad y favorece la aparici�n de UPP, as� como el riesgo de complicaciones por infecci�n al estar pr�ximo a heces y orina^9,13.

En un estudio que analiza las investigaciones publicadas sobre el tema en nuestro pa�s se concluye que los estudios publicados sobre UPP utilizan fundamentalmente m�todos que aportan una evidencia C, insuficiente para reforzar o modificar pr�cticas asistenciales¹⁴. Adem�s, no hay consenso entre los profesionales de la pr�ctica cl�nica sobre el tipo de soluci�n y el m�todo de limpieza⁸. Pretendemos con nuestro estudio, con las limitaciones propias del caso �nico, poder generalizar los resultados entre pacientes con el mismo problema de UPP en sacro y que pueda utilizarse por otros profesionales la intervenci�n realizada para casos similares¹⁵. Debemos realizar una b�squeda de la evidencia interna (mediante la prueba cl�nica), considerando al menos tres aspectos del producto: indicaciones cl�nicas, contraindicaciones, efectos secundarios y confortabilidad (adaptabilidad)^11,16. Es importante de igual forma la valoraci�n integral inicial del paciente y de la UPP para realizar un adecuado proceso de atenci�n de Enfermer�a. Al mismo tiempo es obligado llevar a cabo un registro de la evoluci�n de la herida cr�nica y del tratamiento realizado, usando una "hoja de registro de UPP y heridas cr�nicas" para su uso en atenci�n primaria de salud ^13,17.

La familia desarrolla un papel determinante en el cuidado de la salud del paciente encamado, por ello, ser�a conveniente la formaci�n para promover y fomentar la participaci�n del paciente y la familia en su autocuidado^13,18,19.

Para la pr�ctica cl�nica de futuro proponemos: realizar valoraci�n integral y atenci�n de enfermer�a escrita, realizar cuidados con continuidad interprofesionales, utilizar siempre la evidencia cient�fica demostrada en los productos empleados para las curas y mantener la continuidad en los tratamientos, as� como llevar un registro de la evoluci�n de la herida.


AGRADECIMIENTOS


A D�a. Felicitas L�pez Honrubia, enfermera del centro de salud de Alcadozo, por su inestimable colaboraci�n en el presente estudio.�


BIBLIOGRAF�A


1. Soldevilla JJ, Torra i Bou JE, Verd� J, Mart�nez F, L�pez P et al. II Estudio nacional de prevalencia de �lceras por presi�n en Espa�a, 2005. Gerokomos 2006; 17(3):154-72.
2. Escobar MA. �lceras por presi�n en atenci�n primaria: frecuencia y caracter�siticas. Rev Rol Enf 1998; 21(237):55-8.
3. Rold�n A, Ja�n P, Ferrer F, Torra i Bou JE. �lceras por presi�n en sacro. Evaluaci�n multic�ntrica de un ap�sito hidrocoloide hidro-regulador espec�fico. Rev Rol Enf 1999; 22(3):223-30.
4. D�az I. Tratamiento espec�fico de las �lceras sacro-cox�geas. Rev Rol Enf 2003; 26(2):54-60.
5. Esper�n JA, Fern�ndez MC, Freire M, Angueira C, Rodr�guez C. La iatrogenia como origen de las �lceras por presi�n en una Unidad de Cuidados Cr�ticos. Gerokomos 2005; 16(2):109-15.
6. Garc�a J, Mart�n A, Herrero JV, Pomer M, Masoliver A, Liz�n L. Gu�a cl�nica en �lceras por presi�n. [Monograf�a en Internet]. Gu�a cl�nica 2004; 4 (7). [Consultado el 8 de febrero de 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
7. Garc�a FP, Ibars P, Mart�nez F, Perdomo E, Rodr�guez M, Rueda J, Soldevilla JJ, Verd� J. Incontinencia y �lceras por presi�n. Serie de documentos t�cnicos GNEAUPP n�m. 10 Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en �lceras por Presi�n y Heridas Cr�nicas. Madrid 2006.
8. JBI, 2003 Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice Vol 7 Iss 1, Blackwell Publishing Asia, Australia.
9. Verd� J, Nolasco A, L�pez P, Torra i Bou JE. El uso de ap�sitos hidrocelulares de la gama Allevyn^� en heridas agudas. Resultados a partir del estudio AURIGA-04 en Atenci�n Primaria. Gerokomos 2006; 17(3):145-53.
10. Aguil� S, Figueiras L, Quintill� A, Veiga L. �Ap�sitos tradicionales o curas em ambiente h�medo? Eficacia y coste de ambos tratamientos en �lceras cr�nicas. Rev Rol Enf 2001; 24(12):50-54.
11. Garc�a FP, Pancorbo PL, L�pez J, L�pez IM. Recursos materiales para la prevenci�n y el tratamiento de las �lceras por presi�n: an�lisis de la situaci�n en Andaluc�a. Gerokomos 2006; 17(1):47-57.
12. Torra i Bou JE, Soldevilla JJ, Mart�nez F, Rueda J. Ap�sito de col�geno en polvo en el tratamiento de �lceras por presi�n: estudio comparativo multic�trico evaluando efectividad y coste. Rev Rol Enf 2002; 25(9):50-57.
13. Rodr�guez M, Malia R, Barba A. Valoraci�n de �lceras por presi�n y heridas cr�nicas. Un modelo de hoja de registro de Atenci�n Primaria. Gerokomos 2001; 12(2):79-84.
14. Arboledas J, Melero A, Cobos A. En busca de la evidencia cient�fica en �lceras por presi�n: cinco a�os, un objetivo, m�ltiples caminos. Gerokomos 2005; 16(1):47-53.
15. Rovira E. Estudios experimentales de caso �nico (N=1). Rev Enf 2004; 18:39-41.
16. Garc�a FP, Soldevilla JJ. Evaluaci�n t�cnica de materiales preventivos y terap�uticos en heridas cr�nicas: gu�a y consideraciones. GNEAUPP. Documento de posicionamiento n�m. 5. [Consultado el 27 de mayo de 2006]. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos.pdf
17. Hern�ndez E, Royano L, L�pez R, Cacicedo R, Herbosa M, Riestra C, Mora G. Importancia de los registros en la cura de las �lceras por presi�n. Gerokomos 2002; 13(1):38-44.
18. Rodr�guez M, Malia R, Barba A. Nociones b�sicas acerca de las �lceras por presi�n y su prevenci�n: una gu�a para los cuidadores familiares. Gerokomos 2000; 11(3):152-156.
19. Rueda J, Guerrero A, Mu�oz AM, Esquius i Carbonell J, Rosell C. Utilidad de las cremas protectoras en pieles fr�giles y envejecidas. Rev Rol Enf 2005; 28(6):409-412.