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Claudia Lorena Martínez Higuerosa, Marsela Alejandra Álvarez Izazagab,
Mª Eloísa Dickinson Bannackc, Edith Padrón Sólomond
a Médico de Familia. Centro de Salud I, Área de Pediatría, Gerencia de Puertollano, Ciudad Real, España.
b Instituto de Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán, México.
c Departamento de Medicina Familiar. Universidad Nacional Autónoma de México.
d Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, México.
Correspondencia: Claudia L. Martínez Higueros, Apartado de Correos 194, 13500 - Puertollano, Ciudad Real, España. Telf.: 608473996, correo electrónico: mahicl@gmail.com
Recibido el 14 de agosto de 2010.
Aceptado para su publicación el 12 de septiembre de 2010.
RESUMEN
Objetivo. Diseñar y validar un cuestionario de trastornos de salud mental en niños de 6 a 12 años, para ser utilizado en centros de atención primaria por personal no especializado en psiquiatría infantil.
Diseño. Estudio transversal de validación de un instrumento.
Emplazamiento. El estudio se realizó en dos instituciones de salud: Consulta de Atención Primaria y Consulta Externa del Hospital Psiquiatrico Infantil de la Ciudad de México.
Participantes. Se incluyó población infantil entre 6 y 12 años y padres o tutores asistentes a las consultas externas de las instituciones de salud mencionadas.
Mediciones Principales. Se diseño el Cuestionario de acuerdo a los criterios establecidos en el Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE-10). El estudio fue realizado en tres fases: 1. validación de contenido a través de jueces. 2. prueba piloto. 3. análisis factorial de componentes principales.
Resultados y Conclusiones. El cuestionario mostró ser válido para 10 trastornos, lo que corresponde a un total de 41 ítems. El coeficiente Alpha de Cronbach fue mayor de 0,8 para cada trastorno. En conclusión, el Cuestionario resultó ser válido y confiable para ser utilizado como una prueba de cribado de trastornos de salud mental para niños en centros de atención primaria.
Palabras clave. Salud Mental, Atención Primaria de Salud.
ABSTRACT
Early Detection of Mental Health Disorders in Primary Care. Design, Validation and Reliability of the Questionnaire of Mental Health in Primary Care for Children 6 to 12 years
Objective. Design, validity and reliability of a self-report questionnaire for mental health disorders in 6-12 year old children, to be used by general practitioners at primary care centers.
Design. Cross-sectional study, validity of an instrument.
Place. The study was conducted in two health services: A Primary Care Center and the outpatient department of the Child Psychiatric Hospital of Mexico City.
Participants. Children between 6 and 12 years and parents or child-carers at the outpatient visits of the previously mentioned health services.
Principal Measures. The questionnaire was designed according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and International Classification of Diseases (ICD-10). The study was carried out in three stages: 1. Content validity through judges agreement. 2. Pilot questionnaire. 3. Construct validity was estimated through factorial analysis of main components.
Results and conclusions. The questionnaire was shown to be valid for 10 disorders which correspond to a total of 41 items. The Chronbach´s coefficient was over 0.8 for each disorder.
In conclusion, the questionnaire may be considered a valid, reliable instrument for use in the screening of mental health problems in children in Primary Care Centers.
Key words. Mental Health, Primary Health Care.
INTRODUCCIÓN
En el contexto epidemiológico los trastornos de salud mental se encuentran entre los más graves y costosos debido a su alta prevalencia, cronicidad, temprana edad de aparición y la grave discapacidad resultante1-2, por lo que debieran ser considerados de igual trascendencia que cualquier otro trastorno crónico para la salud3-4.
En el contexto epidemiológico los trastornos de salud mental se encuentran entre los más graves y costosos debido a su alta prevalencia, cronicidad, temprana edad de aparición y la grave discapacidad resultante
Las estimaciones de la prevalencia han mostrado grandes variaciones, desde una prevalencia a lo largo de la vida de más del 40% para cualquier trastorno de salud mental en los Paises Bajos y los Estados Unidos hasta niveles del 20% en México y 12% en Turquía4-6. Los informes retrospectivos sugieren que los trastornos mentales típicamente tienen una edad temprana de aparición y persistencia a lo largo de la vida, con medianas estimadas de aparición a los 15 años para los trastornos de ansiedad, 26 años para los trastornos del estado de ánimo y 21 años para los relacionados con el uso de sustancias7. Se estima que los trastornos de ansiedad son los más prevalentes, seguidos por el abuso de sustancias8-9. En análisis más detenidos de los casos se ha demostrado que los trastornos de aparición temprana (durante la infancia o la adolescencia) son los más graves y persistentes, sin embargo son los que reciben tratamiento más tardío10-12.
Con base en esta información se han diseñado una serie de programas innovadores con el objetivo de ayudar al personal de atención primaria a detectar y tratar los trastornos mentales. Un importante avance al respecto fue el desarrollo de una entrevista estructurada de diagnostico conocida como Formulario de Entrevista Diagnóstica (DIS-4)13, la que según los estudios metodológicos permite obtener diagnósticos fiables. La primera ampliación de la metodología fue realizada por la Organización Mundial de la Salud, a fin de incluir los criterios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades para las investigaciones y producir versiones del instrumento en varios idiomas14. El instrumento resultante, la Entrevista Diagnóstica Internacional Combinada (CIDI), fue publicada por primera vez en 1990. Este instrumento permitió, con el apoyo técnico de la OMS, realizar un número sin precedente de importantes encuestas epidemiológicas en países tan distintos como Brasil, Canadá, Alemania, México, Países Bajos y Turquía. La iniciativa de la OMS Salud Mental Mundial 2000, surgida de esas actividades de asistencia técnica, coordinó la realización de encuestas CIDI en la población general en 20 países durante el año 2000, distribuyéndolas entre Norteamérica (Canadá, EEUU), América Latina (Brasil, Colombia, México, Perú), Europa (Alemania, Bélgica, España, Francia, Italia, Países Bajos, Ucrania), Oriente Medio (Israel), África (Sudáfrica), Asia (China, India, Japón) y el Pacífico (Indonesia, Nueva Zelanda).
Por otro lado, existen pocos estudios sistemáticos sobre la detección y el tratamiento oportuno de los trastornos que aparecen en la infancia o la adolescencia, así como sobre la utilización de entrevistas clínicas de niños que asisten a los servicios de atención primaria4,10, demostrándose, además, una baja sensibilidad de las encuestas utilizadas y dando como resultado que entre el 80 y 90% de los problemas de salud mental en niños son perdidos en el primer nivel de atención15. De lo anterior se concluye la importancia de dirigir los objetivos de las investigaciones y los programas de salud mental a incrementar la sensibilidad de los diagnósticos en el primer nivel de atención. El objetivo del estudio ha sido diseñar y validar un cuestionario de trastornos de salud mental en niños de 6 a 12 años, para ser utilizado en centros de atención primaria por personal no especializado en psiquiatría infantil.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de validación de una prueba realizado en población infantil de 6 a 12 años. El emplazamiento tuvo lugar en la consulta externa del Hospital Psiquiatrico Infantil y una Centro de Atención Primaria de la Ciudad de México. La duración del estudio ha sido de 1 año aproximadamente. Previamente fue valorado y autorizado por el Comité de Ética e investigación de ambas instituciones y se obtuvo consentimiento informado de los padres de los pacientes incluidos en el estudio.
Se construyó el "Cuestionario de Salud Mental en Atención Primaria" para niños de 6 a 12 años (anexo 1) siguiendo los criterios establecidos en el Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV)16 y la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)17. Se redactaron 120 preguntas con una escala de respuesta tipo Likert de 5 opciones según frecuencia de presentación de los síntomas (NUNCA = ausencia del síntoma, RARA VEZ = 1 a 2 días al mes, ALGUNAS VECES= 1 a 2 días a la semana, CON FRECUENCIA = 3 a 4 días a la semana, SIEMPRE todos los días).
El estudio fue elaborado en 3 fases:
- Fase I: validación de contenido. Se realizó la validación de contenido a través de jueces. Para ello se contó con la colaboración de 25 especialistas en Psiquiatría Infantil de diferentes instituciones gubernamentales, quienes analizaron el contenido de la prueba en general. Se solicito a los jueces que indicaran qué trastorno valoraba cada una de las preguntas y se otorgó un espacio para consideraciones generales de redacción y estructura de la prueba. Se realizó análisis descriptivo de frecuencias y coeficiente de concordancia (Kappa) entre jueces, comparando el criterio establecido en la prueba contra el de cada uno de los jueces. Se aceptaron aquellas preguntas que cumplieron con al menos el 85% de acuerdo entre jueces (kappa = 0.6).
- Fase II: prueba piloto. Se realizó un estudio piloto entre 150 padres de niños comprendidos entre 6 y 12 años de edad asistentes a la consulta de un Centro de Atención Primaria de la ciudad de México, con el fin determinar la claridad de la prueba y estimar el tiempo de respuesta.
- Fase III: validez y confiabilidad. Se aplicó el cuestionario a una muestra de 314 niños asistentes a la consulta externa de un hospital psiquiátrico. Se utilizó como criterio de comparación de la prueba (gold standard) la historia clínica psiquiátrica, realizada por especialistas en Psiquiatria Infantil.
Se aplicó análisis factorial de componentes principales con lo que se obtuvo una matriz rotada de factores y se estableció el peso factorial de cada una de las preguntas. Se consideraron como válidos únicamente aquellos factores que agruparan dos o más preguntas, con pesos mayores de 0,7. Se realizó el análisis de confiabilidad a través del Coeficiente Alfa de Cronbach, aceptándose aquellos factores que cumplieran con un coeficiente igual o mayor a 0,6.
RESULTADOS
Fase I. Como resultado de este análisis se eliminaron 33 preguntas del cuestionario inicial que no cumplieron con el criterio establecido (tabla 1). Algunas preguntas mostraron un acuerdo absoluto, sin embargo un número menor de preguntas obtuvieron un porcentaje considerablemente bajo de acuerdo entre los jueces. Tres de los trastornos fueron excluidos de la prueba debido a que se eliminaron la totalidad de las preguntas establecidas para cada uno de ellos (trastornos del sueño, trastorno del vínculo y mutismo selectivo). A sugerencia de un porcentaje significativo de jueces (80%) se eliminó la opción "Rara Vez" de la escala de respuesta, la cual fue calificada como repetitiva y no clara. Las opciones de la escala fueron especificadas en días por semana, de acuerdo a la frecuencia de presentación del trastorno, con el fin de facilitar las respuestas de los padres. Aquí se obtuvo una prueba de 85 preguntas de las 119 iniciales para la valoración de 19 trastornos de los 21 iniciales, con una escala de respuesta de 4 opciones: nunca (0 días/semana), algunas veces (1-3días/semana), con frecuencia (4-5 días/semana), siempre (6-7días/semana).
Tabla 1. Preguntas eliminadas por criterio de jueces.
Fase II. Se estableció como criterio que las preguntas y la escala de respuestas fueran comprendidas por al menos el 95% de los padres. Como resultado de este análisis se eliminaron 4 preguntas. La escala de respuesta resultó ser clara para los padres, por lo que no sufrió ninguna modificación. El tiempo promedio de respuesta fue de 30 minutos.
Fase III. De acuerdo al criterio establecido se aceptaron 12 trastornos (factores) (tabla 2). Según el análisis de confiabilidad se eliminaron otros 2 de los factores (trastorno de la alimentación y trastorno de la identidad sexual), los cuales no alcanzaron el valor de confiabilidad mínimo establecido, lo que resulto en un total de 10 factores (trastornos) válidos y confiables dentro de la prueba para un total de 41 reactivos con una escala de 4 opciones de respuesta (tabla 3).
Tabla 2. Pesos factoriales de preguntas agrupadas por trastornos.
Tabla 3. Confiabilidad de la prueba para cada trastorno.
DISCUSIÓN
Según la literatura revisada existen pocas pruebas de detección de trastornos de salud mental diseñadas como cuestionarios que puedan ser aplicadas e interpretadas en los servicios de atención primaria12. Una de las características que fortalece esta prueba es su construcción basada en criterios estandarizados y aplicados a nivel internacional. En ella se pretende unificar los dos principales sistemas de clasificación diagnostica de los trastornos de salud mental: DSM-IV y CIE-10, lo que sustenta el contenido de la prueba.
Es una prueba de cribado que abarca un amplio rango de patologías reportadas con frecuencia en el grupo de edad 6 a 12 años18-19, cuenta con las características de una prueba autocumplimentada y requiere un tiempo relativamente corto para su aplicación, lo que la hace factible de ser aplicada en los centros de atención primaria como parte de las actividades de prevención en salud.
Se espera que la implementación de este cuestionario contribuya a la detección temprana de los trastornos de salud mental en los servicios de atención primaria. Entre los estudios futuros se proponen: diseño de instrumentos adecuados para los restantes grupos de edad (niños preescolares, adolescentes, adultos jóvenes) y el análisis descriptivo de tasas de prevalencia e incidencia de los trastornos que afectan a cada grupo, entre otros.
En conclusión, el Cuestionario de Salud Mental en Atención Primaria para niños de 6 a 12 años es una prueba válida y confiable que cuenta con la estructura y contenidos necesarios para la detección de los trastornos de salud mental que se presentan con mayor frecuencia en este grupo de edad. La fortaleza de la prueba reside en su concordancia con lo criterios actuales para el diagnostico de estas patologías según las principales escalas internacionales existentes, así como en la factibilidad de poder ser utilizada por personal no especializado en centros de atención primaria. Conociendo que la gran mayoría de los problemas de salud mental que afectan a la población infantil son atendidos en un primer contacto a nivel de atención primaria, donde además son sistemáticamente perdidos estos diagnósticos, se considera de especial importancia la implementación de este tipo de instrumentos que puedan facilitar el diagnóstico y remitir a los Servicios de Psiquiatría si fuera necesario.
Por otro lado, la prueba ha resultado ser estructuralmente sencilla y clara, lo que facilita el reporte de los síntomas por los padres o tutores de los niños. Se agrega además la ventaja de requerir un tiempo relativamente corto para su aplicación (30 minutos), lo que disminuye las perdidas de información en cuestionarios no completados.
ANEXO1. Cuestionario de salud mental en Atención Primaria (niños de 6 a 12 años)
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