Juan Gabriel C�rdoba Soriano^a, Alberto Gato D�ez^b, Mar Vicente Guti�rrez^c, Isabel L�pez Neyra^a

^a Servicio de Cardiolog�a. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Espa�a).
^b Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Espa�a).
^c Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Espa�a).

Correspondencia: Juan Gabriel C�rdoba Soriano, Servicio de Cardiolog�a del Hospital General de Albacete, C/ Hermanos Falc� n� 37, 02006 - Albacete, Espa�a. Telf.: 620593098, correo electr�nico: jgcordobas@hotmail.com�


Recibido el 7 de mayo de 2010.
Aceptado para su publicaci�n el 30 de julio de 2010.

RESUMEN�


Se presenta el caso de un var�n de 74 a�os que ingresa en Medicina Interna por un cuadro de Anemia grave sintom�tica, alcanzando el diagn�stico de Tumor Neuroendocrino subtipo Carcinoide G�strico tipo 1 de la Clasificaci�n de Rindi y cols. El papel de la ultrasonograf�a endosc�pica fue crucial para un correcto diagn�stico y tratamiento del paciente. Posteriormente se expone una revisi�n del estado actual de recomendaciones para un correcto diagn�stico y tratamiento de este tipo de tumores.


Palabras Clave. Anemia Perniciosa, Ultrasonograf�a Endosc�pica, Tumor Carcinoide.

ABSTRACT


Anemia Syndrome. Type 1 Gastric Carcinoid (Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment)

We report a case of a 74 year old man who was admitted to our Internal Medicine Department for severe symptomatic anemia. He was diagnosed with a type 1 gastric neuroendocrine tumor classified according to Rindi et al, Endoscopic ultrasound was the key for correct diagnosis and patient management. Subsequently, we present a review of the current status of the recommendations for the correct diagnosis and treatment in this type of tumor.

Key words. Anemia, Pernicious, Endosonography, Carcinoid Tumor.�

INTRODUCCI�N�


El Carcinoide G�strico (CG) es un subtipo de tumor neuroendocrino (TNE) bien diferenciado. La incidencia recogida en la literatura es de 10 casos/100000 hab./a�o¹, pero podr�a ser mayor, seg�n datos de series de autopsias², y su diagn�stico est� aumentando debido fundamentalmente a la realizaci�n de endoscopias por otros motivos. Este tumor supone cerca de 3 de cada 1.000 neoplasias g�stricas¹, y dentro de los TNE digestivos se recoge una incidencia en la literatura del 3%, aunque en las series m�s recientes ha aumentado notablemente y var�a entre el 11 y el 41%².

OBSERVACIONES CL�NICAS

Se trata de un var�n de 74 a�os, exfumador desde hace m�s de 20 a�os y diab�tico tipo 2. Hab�a sido sometido a una resecci�n de 100 cm de yeyuno en 1989 por trombosis mesent�rica, con trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en el postoperatorio, y a una cistoprostatectom�a radical en 2006 por microvejiga secundaria a cistitis iIntersticial e hidronefrosis, que motiv� insuficiencia renal cr�nica con ClCr de 40 ml/min y ureterostom�a abocada a fosa iliaca derecha. Acudi� a nuestro hospital refiriendo un cuadro de 2 meses de evoluci�n de astenia, hiporexia y p�rdida de peso de unos 3 Kg en el �ltimo mes, detect�ndose en la anal�tica urgente hemoglobina de 6,1 g/dl, con VCM 80,4 fL y CHCM 32,7 g/dl, por lo que se decidi� el ingreso del paciente. A la exploraci�n f�sica no se detectaron hallazgos de inter�s. El estudio anal�tico de su anemia mostraba: niveles de vitamina B12 descendidos (124,9 pg/ml) con �cido f�lico normal y con perfil ferrop�nico y unos anticuerpos anti-c�lula parietal g�strica positivos (1/160). Durante el ingreso se realiz� una Gastroscopia que mostr� una mucosa intensamente atr�fica y telangiectasias en la curvatura mayor medial hacia cara posterior, que fueron coaguladas con arg�n, apreci�ndose en la cara antero-medial de cuerpo g�strico una discreta sobreelevaci�n eritematosa de la mucosa, que se biopsi� (figura 1), inform�ndose como TNE bien diferenciado que se extend�a hasta submucosa. Con estos hallazgos se realiz� una determinaci�n de enolasa neuroespec�fica en sangre perif�rica con valores de 23,2 y de 5HIA en orina con valor de 3.1. La determinaci�n de sangre oculta en heces tambi�n result� positiva en dos muestras, realiz�ndose una colonoscopia en la que se detectaron 2 p�lipos no resecables endosc�picamente, cuya biopsia fue informada como adenomas vellosos.
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Figura 1. Corte y tinci�n histol�gica de la biopsia obtenida por gastroscopia guiada por ecoendoscopia que muestra la presencia de c�lulas compatibles con diagn�stico de tumor neuroendocrinol�gico, con tinci�n positiva para cromogranina y sinaptofisina.

Una TAC toraco-abdomino-p�lvica no revel� la existencia de lesiones a distancia. Con vistas a enfocar el tratamiento definitivo de la lesi�n g�strica, se realiz� una ecoendoscopia g�strica (EEG), que fue informada como lesi�n de 9 mm en antro con afectaci�n de las tres capas, que se extend�a hasta la muscularis sin sobrepasarla. Llamaba la atenci�n el engrosamiento de la capa muscular. El resto de la pared g�strica era normal (figura 2). Posteriormente un parietograma g�strico por TAC no revel� hallazgos de inter�s. Una vez completado el estudio y sintetizando las datos encontrados (anemia perniciosa, gastritis cr�nica atr�fica tipo A y carcinoide g�strico), llegamos al diagn�stico de TNE bien diferenciado subtipo carcinoide g�strico tipo 1 de la clasificaci�n de Rindi y cols6 (tabla 1). Con ese diagn�stico y cumpliendo criterios para resecci�n endosc�pica, se procedi� a la misma, sin complicaciones inmediatas y con buen resultado definitivo tras el estudio anatomopatol�gico de la pieza resecada.�

Figura 2. Imagen ecoendosc�pica de nuestro paciente en la que puede observarse una sobreelevaci�n de la mucosa con aspecto polipoideo que se extiende hasta la submucosa sin sobrepasarla (flecha roja) y que no era completamente visible en el estudio endosc�pico convencional.

El CG es un tumor infrecuente cuyo tratamiento est� cl�sicamente establecido en la mayor�a de los tratados de referencia, pero del que todav�a es discutida la modalidad m�s adecuada, y la forma de caracterizaci�n y de guiar este tratamiento m�s correctamente^3,4,5. Rindi y cols. establecieron una clasificaci�n de esta neoplasia, aceptada por la mayor�a de los autores y recogida en la mayor�a de tratados de referencia, en tres tipos, con diferentes manifestaciones cl�nicas, asociaciones, fisiopatogenia y pron�stico^6,9.

En los �ltimos tiempos el tratamiento endosc�pico est� ganando terreno, con buenos resultados y escasa tasa de complicaciones respecto al tratamiento quir�rgico^3,4. La complicaci�n m�s frecuentemente asociada a la t�cnica es la hemorragia digestiva alta (4.8 - 16%) que seg�n los casos recogidos en la literatura es f�cilmente controlable endosc�picamente⁷. Existen varias t�cnicas de resecci�n endosc�pica dependiendo de la protrusi�n del tumor hacia la luz y del tama�o, debido a la localizaci�n fundamentalmente submucosa, en ocasiones poco abordable sin una t�cnica que lo haga m�s visible, como la inyecci�n de suero y adrenalina en la submucosa o la ligadura con bandas previa a su resecci�n con asa. Esta indicaci�n est� m�s claramente establecida en tumores menores de 10 mm, de aparici�n �nica y con un estudio de extensi�n negativo, ya que el porcentaje de met�stasis hep�ticas con estas caracter�sticas suele ser menor del 2%^2,3,4,7. Tambi�n se sienta una indicaci�n endosc�pica en tumores con un tama�o mayor de 10 mm (1 - 2 cm), �stos con un porcentaje de met�stasis del 10-15%, que aparecen en pacientes con elevado riesgo quir�rgico y con buenos resultados descritos^4,7.

A su vez, la ultrasonograf�a endosc�pica (USE) est� ganando terreno tanto en la caracterizaci�n del tumor con vistas a la adopci�n de uno u otro tipo de tratamiento, como en una descripci�n m�s fidedigna del mismo que ayude tanto al tratamiento quir�rgico como endosc�pico. Permite esta �ltima precisar la invasi�n en profundidad, el tama�o, descubrir lesiones inaparentes en la endoscopia convencional y guiar la resecci�n, as� como predecir el comportamiento maligno de las mismas^7,8. Adem�s la gastroscopia convencional tiene algunos otros inconvenientes, subestimando el tama�o de la lesi�n en ocasiones y pasando desapercibidas lesiones multic�ntricas en otras, debido a que s�lo valora el crecimiento intraluminal de las mismas. En nuestro caso permiti� definir el tama�o, la invasi�n en profundidad y el car�cter unic�ntrico de la lesi�n, con mayor sensibilidad que el parietograma por TAC, y guiando el tratamiento definitivo del mismo, en un paciente con un riesgo quir�rgico y una comorbilidad ya de por si elevados.

Concluimos, por tanto, que actualmente el tratamiento de los tumores carcinoides g�stricos parece beneficiarse claramente de la USE, ya que esta t�cnica ha demostrado ser la mejor en la caracterizaci�n en profundidad de este tipo de lesiones, que presentan un crecimiento intramucoso sin pr�cticamente expresi�n intraluminal⁷. Es la m�s adecuada en la determinaci�n del tama�o y en demostrar la indemnidad de la muscular propia, sentando las bases del tratamiento endosc�pico o quir�rgico, ya que estos dos factores son los que se asocian con m�s fuerza a la posibilidad de aparici�n de met�stasis a distancia⁷. Por tanto, ser�a conveniente su indicaci�n en todo caso de sospecha de este tipo de tumores.


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