^a MIR. Servicio de Medicina Interna, Hospital "Virgen de la Salud" de Toledo (España).
^b Médico Adjunto. Servicio de Medicina Preventiva, Hospital "Virgen de la Salud" de Toledo (España).
^c Médico de Familia. Centro de Salud "Sillería" de Toledo (España).

Correspondencia: Ramón Orueta Sánchez, Centro de Salud "Sillería", C/ Silleria s/n, 45001-Toledo (España). Correo electrónico: roruetas@gmail.com

Recibido el 16 de noviembre de 2010. 
Aceptado para su publicación el 22 de diciembre de 2010.

RESUMEN


Objetivos. Conocer las características epidemiológicas de los contactos de personas con tuberculosis, la indicación de quimioprofilaxis primaria y/o secundaria en los mismos y el grado de seguimiento/perdidas del protocolo de estudio de los mismos.
Diseño. Descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Área de Salud.
Participantes. Universo de contactos de pacientes con tuberculosis estudiados en un servicio de Medicina Preventiva de un Área de Salud durante los años 2007 y 2008. 
Resultados. Fueron estudiados 419 contactos, los cuales tenían una edad media de 33,6 años; el 51,1% eran varones; el 17,4% eran inmigrantes con una estancia media en España de 5,3 años. Los factores de riesgo presentes en los mismos con mayor frecuencia fueron; tabaquismo (27%), consumo de alcohol (11,2%) y diabetes mellitus (1,2%). El 8,8% refería contacto previo con enfermos con tuberculosis, el 11% haberse realizado prueba PPD con anterioridad, el 6,7% haber recibido la vacunación BCG y el 3,3% haber realizado quimioprofilaxis con anterioridad. Únicamente el 1,7% de los contactos refería sintomatología compatible con tuberculosis. 
Respecto al tipo de contacto, el 6,4% era laboral (93,6% no laboral) y su intensidad diversa (intimo 10,9%; más de 6 h/d 32,9%, diario pero menos de 6 h/d 22,4% y más esporádico 33,7%). Las localizaciones más frecuentes de la enfermedad en los casos fueron pulmonar (78,4%), pleural (15%) y linfática (3,6%).
Tras la realización del protocolo de estudio de contactos, el 42,5% precisó quimioprofilaxis primaria, el 11% quimioprofilaxis secundaria y el 1% pasó al estudio de enfermedad tuberculosa. El total de pacientes que no completaron el protocolo fue del 1,7%.
Conclusiones. El estudio pone en evidencia la necesidad del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis, ya que un alto porcentaje de los mismos precisan quimioprofilaxis. El porcentaje de pacientes que no completó el protocolo fue inferior al recogido en otras publicaciones, lo que probablemente determinó el escaso porcentaje de contactos que pasó a enfermedad.

Palabras clave: Tuberculosis, Estudio Contactos, Medicina Preventiva.

INTRODUCCIÓN


La tuberculosis, enfermedad infecciosa ocasionada principalmente por el mycobacterium tuberculosis, supone desde hace siglos un importante problema de salud a nivel mundial motivado tanto por su elevada incidencia y prevalencia como por su importante morbi-mortalidad¹. Nuestro país no es ajeno a este problema y, aunque presenta tasas bajas de incidencia en relación a las cifras encontradas a nivel mundial y en los últimos años se observa un estancamiento de dichas tasas de incidencia con una discreta reducción de la tasa de tuberculosis pulmonar y un ligero aumento de su aparición en otras localizaciones, éstas continúan siendo superiores a las encontradas en otros países de nuestro entorno europeo^2-3.

Como cualquier otra enfermedad de carácter transmisible, su paso a personas sanas se encuentra influido por distintos factores relacionados con el propio paciente enfermo, con factores relacionados con las personas sanas que conviven o se relacionan con dichos pacientes y con factores relacionados con el entorno en el que acontece dicho contacto, siendo la vía aérea la principal, aunque no única, vía de transmisión^4-6.

Las estrategias fundamentales diseñadas para el control de la tuberculosis incluyen de forma prioritaria, lo cual es totalmente procedente, el diagnóstico precoz de los casos y la rápida instauración de un tratamiento adecuado en los mismos, pero ocupando también un lugar prioritario en dicha estrategia el estudio sistemático de los contactos de dichos pacientes y la instauración de tratamiento preventivo en aquellos contactos que lo requieran con el objetivo intermedio de cortar la cadena epidemiológica de transmisión y con el objetivo final de erradicar la enfermedad^1,7,8. La necesidad y utilidad del estudio de los contactos viene determinada tanto por el diagnóstico precoz y tratamiento de los casos de enfermedad tuberculosa secundarios detectados a través dicha intervención como por el tratamiento preventivo en personas con infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis secundaria) y en personas sanas (sin infección) con factores de riesgo (quimioprofilaxis primaria)^7,9, existiendo estudios que han demostrado que las estrategias de estudio de contactos de pacientes con tuberculosis son intervenciones rentables en términos de coste-efectividad^10-11.

En este contexto se presenta este trabajo que tiene como objetivos principales conocer las características epidemiológicas de los contactos de personas con tuberculosis, las cifras de indicación de quimioprofilaxis primaria y/o secundaria en los mismos y el grado de seguimiento/perdidas del protocolo de estudio de los mismos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para obtener los datos necesarios para llegar a dar respuesta a los objetivos comentados en la introducción se diseñó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal.

La población diana del estudio fueron todos los contactos de pacientes tuberculosos atendidos durante los años 2007 y 2008 en el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital "Virgen de la Salud" de Toledo; a dicho servicio fueron remitidos los contactos de todos los pacientes tuberculosos atendidos en los distintos servicios del mencionado hospital.

El estudio de los contactos se inició siguiendo el esquema recomendado de círculos concéntricos⁷. En una primera visita se les realizó una entrevista clínica donde se recogieron datos relativos a la persona atendida como contacto (sociodemográficos, factores de riesgo, sintomatología posiblemente relacionada con la enfermedad y antecedentes de enfermedad tuberculosa, vacunación BCG y/o prueba de tuberculina), datos relativos al paciente tuberculoso con el que convivían o mantenían el contacto (datos generales, localización, carácter bacilífero, etc.) y datos relativos al tipo de contacto mantenido con el paciente (relación con el paciente, intensidad del contacto, etc.). Además, a todos los pacientes se les practicó prueba de tuberculina (PPD), considerándose positiva una induración igual o superior a 5 mm, con las excepciones a este respecto que marca la literatura¹². Con los datos disponibles a través de la entrevista clínica y de los resultados de la prueba PPD, se actuó de forma individualizada, siguiendo los recomendaciones vigentes^12-15 que aparecen recogidas en la figura 1, valorándose la realización de radiología de tórax, indicación de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) y/o estudio de posbile enfermedad.

Figura 1. Algoritmo de actuación.

A continuación, se establecieron visitas sucesivas de seguimiento y control, en función del algoritmo de actuación anteriormente comentado, con el objetivo de completar el estudio, seguir la evolución y confirmar el cumplimiento terapéutico en caso de haberse pautado la realización de algún tipo de quimioprofilaxis.

Todos los datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos creada para tal fin y analizados a través de herramientas de estadística descriptiva del paquete estadístico SPSS en su versión 15.0 para Windows.

RESULTADOS

Siendo 131 el número de pacientes diagnosticados de tuberculosis, fueron remitidos al servicio y estudiados un total de 419 contactos, lo que ofrece una media de 3,2 contactos por cada caso. Estos contactos tenían una edad media de 33,6 años (DE: 19,8 años) y el 51,1% eran varones. El 17,4% de los mismos eran inmigrantes, con una estancia media en España de 5,3 años (DE: 5,3 años), destacando como lugar de procedencia Marruecos (54,8%), Rumania (35,6%) y Ecuador (6,8%).

Respecto a la presencia de factores de riesgo, destacaban, por su frecuencia, tabaco (27%), alcohol (11,2%) y diabetes mellitus (1,2%), siendo el resto prácticamente testimoniales (inmunodepresión, desnutrición y silicosis con un 0,2% cada uno de los mismos).

Únicamente 7 de los contactos (1,7%) presentaba algún síntoma compatible con padecer enfermedad tuberculosa. El 8,8% refería algún contacto previo con enfermos tuberculosos, el 11% haberse realizado la prueba de tuberculina anteriormente, el 6,7% estar vacunados con vacuna BCG y el 3,3% haber recibido quimioprofilaxis con anterioridad.

Los datos relativos a la intensidad del contacto aparecen recogidos en la figura 2, siendo el 6,4% de carácter laboral y el 93,6% de carácter familiar y/o institucional (colegio, residencia, etc.).

Figura 2. Intensidad del contacto.

Respecto a los datos de interés relativos a los casos, destacar que las localizaciones más frecuentemente encontradas de la enfermedad en los mismos fue la localización pulmonar (78,4%), seguida de la pleural (15%) y de la linfática (3,6%). Respecto a la situación bacilífera de los casos, los datos aparecen recogidos en la figura 3.

Figura 3. Situación bacilar caso. 

La actitud seguida en los distintos contactos, de acuerdo con el algoritmo de estudio y tratamiento comentado en el apartado de material y métodos, aparece recogida en la tabla 1 (La figura 4 recoge estos datos de forma agrupada). Durante el periodo de seguimiento, únicamente 7 personas (1,7%) no completaron el protocolo de estudio y/o tratamiento propuesto, siendo considerados como pérdidas. 

Figura 4. Actitud seguida.




Tabla 1. Actitud seguida.

Distintas recomendaciones, tanto nacionales como internacionales, ponen de manifiesto de forma rotunda la utilidad y la necesidad del estudio de contactos de pacientes tuberculosos^7,9,15-18, existiendo así mismo protocolos de actuación que detallan las acciones y/o tratamiento a realizar en dichas personas en función de su situación^12-18. Pese a ello, distintos trabajos publicados en nuestro entorno ponen en evidencia que con frecuencia no se obtienen las coberturas deseadas^19-23, lo que puede condicionar sus resultados en términos de efectividad para erradicar el proceso y de eficiencia de la intervención^8,11.

El número de contactos estudiados por cada caso de tuberculosis es ligeramente inferior al encontrado en otras publicaciones realizadas en contactos de nuestro entorno, si bien las características sociodemográficas generales encontradas son similares a las de los mismos^19-21,24-29, lo que nos hace pensar en la existencia de una posible ligera hipocaptación de los contactos (no es posible conocer el número de contactos remitidos al servicio que no acudieron al mismo), pero sin sesgos en la misma, por lo que, en caso de existir dicha hipocaptación, ésta no haría perder validez a los resultados de la investigación.

Diferentes investigaciones han demostrado que la presencia de tuberculosis de localización pulmonar en los pacientes y su condición de bacilíferos influyen de forma directa en la transmisión del proceso a sus contactos^{21,25,26,30-32}; en este sentido, nuestro porcentaje de contactos que procedían de enfermos con tuberculosis pulmonar (78,4%) es similar al de otras publicaciones, si bien el porcentaje de contactos procedentes de pacientes bacilíferos (45,2%) es algo inferior al encontrado en dichos estudios^21,25,28.

En la misma línea, pero en sentido contrario, el porcentaje de contactos íntimos/intensos encontrados en nuestro estudio (43,8%) es superior al encontrado en los mencionados trabajos^21,25,28, existiendo estudios que ponen en evidencia la relación directa entre la intensidad del contacto y la posibilidad de transmisión de la infección tuberculosa^30-34.

El objetivo de la quimioprofilaxis primaria es evitar la infección tuberculosa en personas sanas expuestas a un foco contagioso, existiendo criterios claros de cuándo tratar y cuándo no tratar a dichas personas en función de la presencia o no de factores de riesgo^7,15,35,36. Cabe destacar que un alto porcentaje de los contactos estudiados (42,5%) precisó de quimioprofilaxis primaria al no tener evidencias de infección/enfermedad pero presentar algún factor de riesgo incluido en las recomendaciones, destacando la edad como principal factor presente.

Las personas con infección tuberculosa latente tienen una probabilidad de desarrollar la enfermedad del 5-10%, con predominio en personas con edades extremas, con deterioro inmunológico y/o inmigrantes procedentes de países con alta endemia tuberculosa, y ello determina la importancia de su abordaje terapéutico (quimioprofilaxis secundaria)^37-38. El porcentaje de contactos encontrados en nuestro estudio con infección tuberculosa latente (24,1%), y dentro de los mismos los que presentan factores de riesgo que indican la necesidad de quimioprofilaxis secundaria (11%), es inferior a la encontrada en otros estudios realizados en nuestro país^{19,21,22,24-28,30,32}. En la misma línea, el porcentaje de contactos con posible enfermedad tuberculosa en el momento del estudio (1%) es inferior al encontrado en los mismos estudios.

Por último, el número de pérdidas a lo largo del estudio es muy bajo (1,7%) en comparación con otros estudios que aportan este dato^{21,22,24,32,39}, dato que como ya se ha comentado es vital para mantener la eficacia y eficiencia de la intervención y probablemente sea, al menos en parte, responsable del bajo porcentaje de casos de enfermedad encontrados en los mismos.

Por todo ello, concluimos que los resultados ponen en evidencia la necesidad del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis, ya que un alto porcentaje de los mismos precisa quimioprofilaxis, y la importancia de obtener cifras elevadas de seguimiento del programa, ya que esto puede limitar el paso de dichas personas a enfermedad tuberculosa.

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