Francisco L�pez de Castro^a, Olga Fern�ndez Rodr�guez^a, Laura Fern�ndez Ag�ero^a,
M� Antonia Mareque Ortega^a, Gemma Alejandre L�zaro^a, Julia B�ez Montilla^a

^?

^aGerencia de Atenci�n Primaria de Toledo.�

Correspondencia: Francisco L�pez de Castro, c/ Barcelona, 2, 45005 Toledo. E-mail: flopez@sescam.org.

Recibido el 31 de enero de 2011.

Aceptado para su publicaci�n el 24 de marzo de 2011.

RESUMEN

Objetivo. Valoraci�n cl�nica y de la calidad de vida del paciente insomne.
Tipo de estudio. Descriptivo transversal.
Emplazamiento. Atenci�n Primaria de Toledo.
Poblaci�n. Pacientes diagnosticados de insomnio antes de enero de 2009.
Mediciones. Revisi�n historia cl�nica: registro de actividades diagn�stico-terap�uticas y entrevista telef�nica para realizar historia del sue�o y cuestionario EQ-5D.
Resultados. N = 94. Edad media 60,3 � 14,3 a�os. 79,8% mujeres. El 73,4% (IC 95%: 62,0-80,0) presentaba eficiencia del sue�o ≤ 90%. El 69,1% (IC 95%: 58,6-78,0) refer�a dormir mal. Repercusiones: 76,8% dice levantarse cansado, interfiere en la actividad del 70,6%; al 63,2% le ocasiona distracciones y al 39,7% somnolencia diurna. El 58,1% sufre insomnio de conciliaci�n, 25,8% de mantenimiento, 8,6% despertar precoz. El 27,8% de pacientes recibi� recomendaciones de higiene del sue�o. Principios m�s prescritos: lorazepam (47,2%), lormetazepam (23,6%) y zolpidem (19,1%). Mediana de duraci�n del tratamiento: 32 semanas (RI 58). Actualmente no tomaba tratamiento el 24,7%. De ellos, dec�a dormir bien el 21,7%. Consideraba su salud buena/muy buena el 17,2% de los tratados y el 26,1% de los no tratados. Presentaban peores puntuaciones en EVA del EQ-5D los de mayor edad (r = -0,33; p = 0,001), los que refer�an dormir mal (55,8 vs 53,2; t = 0,52; p > 0,05), aquellos con despertar precoz (F = 3,51; p = 0,01) y los tratados farmacol�gicamente (51,5 vs 61,5; t = 1,93; p = 0,06).
Conclusiones. La mayor�a de los pacientes insomnes contin�a durmiendo mal y presenta mala eficiencia del sue�o a�n con tratamiento farmacol�gico. La principal repercusi�n es el cansancio, que interfiere en su actividad habitual. El insomnio repercute negativamente en la calidad de vida.

Palabras clave. Insomnio, Calidad de Vida, Hipn�ticos.

ABSTRACT

Quality of life of people with insomnia in the Toledo health area.

Objective. Clinical assessment and quality of life of the insomniac patient.
Design. cross-sectional study.
Setting. Primary Health Care. Toledo (Spain).
Participants. Patients diagnosed with insomnia before January 2009.
Measurements. Medical history review: record of diagnostic and therapeutic activities. Telephone interview: sleep history and EQ-5D questionnaire
Results. N = 94. Average age 60.3 � 14.3 years, 79.8% are women. 73.4% (95%CI 62.0-80.0%) had less than 90% sleep efficiency and 69.1% said they sleep badly. Impact: 76.8% get up feeling tired; in 70.6% insomnia interferes with their activities, in 63.2% it causes distractions and in 39.7% daytime sleepiness. 58.1% have conciliation insomnia, 25.8% have maintenance insomnia, and 8.6% early awakening. 27.8% of patients received advice on sleep hygiene. The most commonly prescribed drugs were lorazepam (47.2%), lormetazepam (23.6%) and zolpidem (19.1%). Median duration of treatment was 32 weeks (RI 58). Currently 24.7% are not taking any treatment, 21.7% of whom said they sleep well. 17.2% of those who were treated and 26.1% of those who were not considered they were in good or very good health. Older patients (r= -0.33; p = 0.001), those who said they sleep badly (55.8 vs 53.2; t = 0, 52; p > 0.05), those with early awakening (F = 3.51; p = 0.01) and those on pharmacotherapy (51.5 vs 61.5; t = 1.93 p = 0.06) had the worst scores in the EQ5D.
Conclusions. Most patients with insomnia continue to sleep badly and have poor sleep efficiency, even with pharmacological treatment. The main impact is tiredness, which interferes with their normal activities. Insomnia has a negative effect on the quality of life.

Keywords. Insomnia, Quality of Life, Hypnotics.

Este estudio forma parte de un proyecto integral de investigaci�n sobre hipn�ticos financiado mediante una Beca de Investigaci�n de la Fundaci�n para la Investigaci�n Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM) (n� de expediente: Pl-2007/16).

El presente trabajo se present� como comunicaci�n en panel al XI Congreso de Atenci�n Primaria de Castilla-La Mancha, celebrado en Toledo en mayo de 2010.

El sue�o es un estado activo en el que suceden modificaciones metab�licas, hormonales y bioqu�micas necesarias para un buen funcionamiento del organismo durante la vigilia¹. Las necesidades individuales de sue�o son muy variadas y se modifican en funci�n de la edad, salud, estado emocional, estilo de vida, etc., siendo el mejor par�metro para medir las horas necesarias de sue�o el grado de satisfacci�n de la persona al despertar². Por tanto, es dif�cil generalizar unos par�metros de sue�o normal ya que los aspectos fundamentales de calidad y cantidad est�n sometidos a la subjetividad individual².

De todos los trastornos del sue�o, el insomnio es el m�s frecuente³, con una prevalencia en torno al 30%⁴, aunque var�a seg�n los estudios^5,6, siendo m�s frecuente entre las mujeres y las personas de edad avanzada^7,8.

Es de sobra conocida la importante repercusi�n del insomnio sobre la calidad de vida del paciente que lo padece⁹. Entre los diferentes efectos que pueden aparecer en la vigilia del d�a siguiente se encuentran la fatiga, irritabilidad, disminuci�n de la atenci�n y de la capacidad de concentraci�n, trastornos de memoria y somnolencia diurna con importantes repercusiones en cuanto a accidentalidad laboral y de tr�fico¹⁰. Todo ello justifica la necesidad de un adecuado enfoque diagn�stico y terap�utico del paciente insomne. La anamnesis detallada, que permita analizar las posibles causas, definir de forma concreta el problema y determinar su evoluci�n, constituye un pilar b�sico sobre el que se debe fundamentar su abordaje¹¹. La planificaci�n del tratamiento debe individualizarse y adecuarse al tipo de insomnio que padezca el paciente, inici�ndose con la valoraci�n y recomendaci�n de medidas de higiene del sue�o y medidas psicol�gicas (t�cnicas cognitivo-conductuales) y, en los casos en que sea necesario, tratamiento farmacol�gico^12-14. Sin embargo, las recomendaciones sobre higiene del sue�o no se dan en todos los casos. Diferentes estudios indican que tan s�lo el 10% de los pacientes con insomnio recibe un tratamiento adecuado con una tendencia general a la utilizaci�n excesiva de hipn�ticos⁹.

Ante todo lo anterior, se plante� la realizaci�n del presente estudio con la finalidad de conocer el perfil de nuestros pacientes insomnes, las caracter�sticas y el abordaje realizado de su insomnio, as� como la autopercepci�n de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes. ?

Se realiz� un estudio descriptivo transversal de septiembre a diciembre del a�o 2009. La poblaci�n del estudio la constituyeron las personas mayores de 14 a�os pertenecientes al �rea Sanitaria de Toledo diagnosticadas de trastorno del sue�o (excluyendo la apnea del sue�o) antes de enero de 2009 y cuyo diagn�stico estuviera registrado en su historia cl�nica informatizada. Para la obtenci�n de esta poblaci�n se realiz� una explotaci�n de datos del Programa de Gesti�n de Historias Cl�nicas en Atenci�n Primaria (Turriano) sobre la que posteriormente se realiz� un muestreo aleatorio.

El tama�o muestral se calcul� tomando como hip�tesis una prevalencia estimada del 50% de pacientes insomnes tratados farmacol�gicamente, aceptando un nivel de error del 5% y una precisi�n de 0,10. El tama�o resultante fue de 97, aunque, estimando unas p�rdidas del 10%, el tama�o final fue de 107 pacientes.

Se revis� la historia cl�nica para valorar el registro de las actividades relacionadas con el proceso diagn�stico y terap�utico del paciente, recogi�ndose la existencia o no de registro de: historia del sue�o; tipo de trastorno del sue�o diagnosticado, consejo y medidas higi�nicas del sue�o, tratamiento pautado y duraci�n del mismo; valoraci�n de efectos secundarios, suspensi�n del tratamiento y motivo de la retirada. Posteriormente, se telefone� a los pacientes para obtener informaci�n sobre su tipo de insomnio y sobre las caracter�sticas del sue�o, respondiendo tambi�n a un cuestionario de valoraci�n de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Se recogieron las siguientes variables: tiempo total de sue�o y tiempo total en la cama (necesarios para el c�lculo de la eficiencia del sue�o: proporci�n del tiempo total de sue�o respecto al tiempo total en la cama; se considera normal si es superior o igual a 90), n�mero de despertares nocturnos, impresi�n subjetiva sobre si duerme bien o no, repercusi�n diurna del trastorno del sue�o (irritabilidad, cansancio, somnolencia), tipo de trastorno del sue�o (insomnio de conciliaci�n, mantenimiento o despertar precoz), tiempo de evoluci�n del insomnio, conocimiento de las recomendaciones higi�nicas, tratamiento que toma, tiempo que toma el tratamiento, presencia de efectos secundarios, soluci�n o no del trastorno. Para la valoraci�n de la CVRS se utiliz� el cuestionario European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D), instrumento gen�rico de medici�n de la CVRS validado en espa�ol. El EQ-5D permite una autovaloraci�n del estado de salud, primero en niveles de gravedad por dimensiones [cinco dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresi�n) con tres niveles de gravedad para cada una de ellas (sin problemas, algunos problemas y problemas graves)] y posteriormente en una escala visual anal�gica (EVA) que va desde 0 (peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable) donde el paciente marca la puntuaci�n que mejor refleja su estado global de salud. El cuestionario se cumplimenta en funci�n del estado de salud del mismo d�a en que se realiza^15,16. Las variables sociodemogr�ficas se recogieron de las historias cl�nicas y de las entrevistas a los pacientes.

Todos los datos fueron introducidos en una base de datos creada al efecto y analizados mediante el paquete estad�stico SPSS 12.0 para Windows. Para el an�lisis se utilizaron las medidas de tendencia central y dispersi�n en el caso de variables cuantitativas y la distribuci�n de frecuencias para las cualitativas. En ambos casos se usaron los test de contraste de hip�tesis correspondientes. Para el an�lisis de los resultados del EQ-5D se�emple� el an�lisis descriptivo por dimensiones, agregando los niveles 2 y 3 para dar �nicamente dos categor�as de los pacientes por cada dimensi�n: con y sin problemas.?

Se entrevist� a 94 pacientes. Las caracter�sticas de la muestra estudiada se presentan en la tabla 1. La edad media fue de 60,3 a�os (DE: 14,3) sin diferencias significativas en la edad media por sexos.

Tabla 1.�Caracter�sticas de la muestra estudiada

Respecto a las caracter�sticas del sue�o, los pacientes entrevistados dijeron dormir una media de 5,2 horas (DE: 1,9) durante la noche y 0,3 horas (DE: 0,8) durante el d�a. Consideraban que deber�an dormir una media de 7,2 (DE: 1,3) horas diarias. En la tabla 2 se muestran las principales caracter�sticas del sue�o de la poblaci�n estudiada en funci�n del sexo y por grupo de edad. El 73,4% (IC 95%: 62,0-80,0) de los pacientes presentaba una eficiencia del sue�o inferior a 90. Como se observa en la tabla 2 no se observaron diferencias significativas en la eficiencia del sue�o por grupos de edad. El coeficiente de correlaci�n entre la edad y la eficiencia del sue�o fue de -0,15 (p > 0,05).

Tabla 2.�Caracter�sticas del sue�o en la poblaci�n estudiada. NS: diferencia estad�sticamente no significativa.

La mayor�a de los pacientes entrevistados sufr�a insomnio de conciliaci�n (58,1%), seguido de insomnio de mantenimiento (25,8%). En el gr�fico 1 se muestra la distribuci�n de los diferentes tipos de insomnio seg�n el grupo de edad. El tipo de insomnio que padec�a el paciente se encontraba registrado en el 32,9% de las historias cl�nicas revisadas.

Figura 1.�Distribuci�n de los diferentes tipos de insomnio por grupos de edad.

Un 27,8% de los entrevistados refiri� haber recibido consejos sobre la higiene del sue�o, siendo este porcentaje mayor entre la poblaci�n de menos de 65 a�os (40,0% vs 12,5%; X² 8,37; p<0,05). La realizaci�n de esta actividad educativa qued� registrada en un 13,8% de las historias cl�nicas revisadas.

El 23,4% no tomaba tratamiento farmacol�gico en el momento de la entrevista; de ellos el 21,7% lo hab�a dejado por mejor�a y el 17,4% por efectos secundarios, siendo entre �stos el �nico reconocido la somnolencia.

Un 69,1% (IC 95%: 58,6-78,0) de los pacientes reconoc�a no dormir bien pese al tratamiento, sin observarse diferencias significativas entre ambos sexos. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre la edad media de los que dec�an dormir bien y los que dorm�an mal (63,5 vs 59,0; t = 1,41; p > 0,05). En la tabla 3 se muestran los principios activos prescritos, as� como su distribuci�n por grupos de edad. Puede apreciarse que el principio m�s prescrito en todos los casos es el lorazepam y tambi�n la ausencia de prescripciones de midazolam, flurazepam y cloracepato a los mayores de 65 a�os.

Tabla 3. Principios activos prescritos

La duraci�n media del tratamiento fue de 44,6 semanas (DE: 43,1). Las mujeres presentaban tratamientos m�s largos que los hombres (47,5 vs 31,1; p > 0,05). El grupo de los mayores de 65 a�os presentaba periodos de prescripci�n m�s prolongados que los menores de dicha edad (53,5 vs 37,3 semanas), aunque las diferencias no alcanzaron significaci�n estad�stica.

El 95,5% de los que tomaban tratamiento lo hac�a de forma continuada, sin diferencias por sexos ni por edad. El 100% de los mayores de 65 a�os y el 91,6% de los menores de esta edad tomaban el tratamiento en pauta continua.

En el 94,5% de los casos el prescriptor del hipn�tico fue el m�dico de familia. El 61,3% de los pacientes refiri� tener revisiones peri�dicas de su tratamiento farmacol�gico por parte de su m�dico de familia. Dichas revisiones quedaron registradas en el 21,2% de las historias cl�nicas.

Los resultados obtenidos en la valoraci�n de la calidad de vida de los pacientes aparecen en la tabla 4, mostr�ndose los resultados diferenciados entre los que dicen dormir bien y los que no. Consideraba su salud buena/muy buena el 17,2% de los que tomaban tratamiento y el 26,1% de los que no lo tomaban. La puntuaci�n media obtenida en la escala de autovaloraci�n del estado de salud (EVA) fue de 54,0 (DE: 22,7). No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas por ambos sexos (52,2 en hombres vs 54,4 en mujeres) ni entre los que dec�an dormir bien frente a los que dorm�an mal (55,8 vs 53,2). Presentaban peores puntuaciones en EVA del EQ-5D los de mayor edad (r = -0,33; p = 0,001), aquellos con despertar precoz (F = 3,51; p = 0,01) y los que manten�an tratamiento farmacol�gico (51,57 vs 61,5; t = 1,93; p = 0,06).

Tabla 4.�Valores del Cuestionario de Calidad de Vida

La puntuaci�n de la autovaloraci�n mostraba una correlaci�n d�bil negativa con la duraci�n del tratamiento hipn�tico (r = -0,28; p< 0,05). El 33,0% del total refer�a algunos/muchos problemas para desarrollar sus actividades, el 64,9% alg�n dolor/malestar y el 54,3% trastorno del �nimo moderado/severo.

La principal limitaci�n del presente estudio ha sido las p�rdidas que hemos sufrido, superiores a las esperadas inicialmente, debido a la imposibilidad para contactar con los pacientes y a la negativa a colaborar. Estas p�rdidas l�gicamente disminuyen la potencia del estudio, pero pensamos no afectan a la representatividad de la muestra.

La poblaci�n de este trabajo la constituyen personas ya diagnosticadas de insomnio y, por tanto, que est�n o han estado con tratamiento farmacol�gico. Pese a ello, la mayor�a de los pacientes entrevistados afirm� que continuaba durmiendo mal y presentaba una mala eficiencia del sue�o, en porcentaje similar al encontrado por Coronado V�zquez y cols en su trabajo sobre pacientes polimedicados³. Aunque no observamos diferencias significativas en la eficiencia por edades, s� apreciamos una ligera tendencia a su empeoramiento conforme avanza la edad, lo que tambi�n se aprecia en otros estudios⁷ y estar�a en relaci�n con los cambios en el patr�n del sue�o que aparecen asociados al envejecimiento^9,14.

La mayor�a de los pacientes de nuestro estudio refiri� que el insomnio interfer�a en su actividad habitual y entre las disfunciones diurnas la m�s se�alada fue el cansancio. Casi un 40% presentaba somnolencia diurna, dato similar al de Redondo y cols⁵, pero muy superior al encontrado en estudios sobre poblaci�n general¹⁰.

Observamos un predominio del insomnio de conciliaci�n sobre el de mantenimiento en todos los grupos de edad. S�lo un 8,6% del total de la muestra padec�a despertar precoz, a expensas de la poblaci�n de los mayores de 65 a�os. Nuestros resultados difieren de los encontrados en el estudio realizado en Albacete⁶ donde predomina el despertar precoz (88,3%) y del realizado en Cuenca⁵ que pese a observar un porcentaje de insomnio de conciliaci�n similar al nuestro, muestra una proporci�n de pacientes con insomnio de mantenimiento y despertar precoz superior a la nuestra. Esta diferencia en la distribuci�n de los tipos de insomnio probablemente se deba a las diferencias de edad de la poblaci�n de los diferentes trabajos (superior a la nuestra en la poblaci�n de los estudios citados), al haberse observado una diferente distribuci�n de los tipos de insomnio en funci�n de la edad. As� el insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos, que en ocasiones son propios de la fragmentaci�n del sue�o que aparece con la edad) y el despertar precoz aparecen con m�s frecuencia en los mayores de 65 a�os¹⁷.

Observamos un predominio del insomnio de conciliaci�n sobre el de mantenimiento en todos los grupos de edad. S�lo un 8,6% del total de la muestra padec�a despertar precoz, a expensas de la poblaci�n de los mayores de 65 a�os. Nuestros resultados difieren de los encontrados en el estudio realizado en Albacete donde predomina el despertar precoz (88,3%) y del realizado en Cuenca que pese a observar un porcentaje de insomnio de conciliaci�n similar al nuestro, muestra una proporci�n de pacientes con insomnio de mantenimiento y despertar precoz superior a la nuestra. Esta diferencia en la distribuci�n de los tipos de insomnio probablemente se deba a las diferencias de edad de la poblaci�n de los diferentes trabajos (superior a la nuestra en la poblaci�n de los estudios citados), al haberse observado una diferente distribuci�n de los tipos de insomnio en funci�n de la edad. As� el insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos, que en ocasiones son propios de la fragmentaci�n del sue�o que aparece con la edad) y el despertar precoz aparecen con m�s frecuencia en los mayores de 65 a�os.

Respecto al abordaje del insomnio, s�lo una cuarta parte de los pacientes entrevistados hab�a recibido consejo sobre higiene del sue�o, pese a que la mejora de h�bitos deficientes del sue�o y la consiguiente modificaci�n de conductas ha demostrado ser eficaz en la mejora de los trastornos del sue�o^18,19.

La mayor�a de los pacientes tomaba tratamiento farmacol�gico, siendo el principal prescriptor el m�dico de familia, al igual que en otros estudios^20,21. En su mayor�a tomaban benzodiacepinas de vida media intermedia, destacando como m�s prescrito el lorazepam, como en otros trabajos consultados^6,8. En los ancianos los f�rmacos m�s prescritos fueron lorazepam, lormetazepam y zolpidem, los dos primeros de vida media intermedia y que no sufren oxidaci�n hep�tica de acuerdo con las recomendaciones terap�uticas del insomnio en ancianos^9,11,22. Es de destacar el hecho de no encontrar ninguna prescripci�n de BDZ de vida media corta o larga en los mayores de 65 a�os, frente a otros estudios donde estos f�rmacos s� eran prescritos^5,6. Por ello, para este grupo de edad encontramos que en todos los casos el f�rmaco prescrito era adecuado. Respecto a la duraci�n media del tratamiento, en nuestro estudio se situaba en torno al a�o (44,6 semanas), muy superior a la recomendada^2,22. Por otro lado, al igual que sucede en otros estudios^5,20,23, pr�cticamente ninguno de los pacientes entrevistados tomaba el tratamiento de forma alternativa, aunque los diferentes protocolos recomienden las pautas intermitentes por la utilizaci�n de menor cantidad de f�rmaco con igual eficacia^20,24. Por tanto, pese a la adecuaci�n del f�rmaco, tanto la pauta de administraci�n como la duraci�n media de los tratamientos no se correspond�an con las recomendaciones actuales.

En poco m�s de la mitad de los casos se realiz� una revisi�n peri�dica del tratamiento, como recomiendan diferentes gu�as de pr�ctica^2,13,25, y s�lo en el 20% de los casos se registr� dicha revisi�n, porcentaje inferior al encontrado por Granados y cols²⁰. Estas visitas de revisi�n son necesarias para reevaluar el motivo de la prescripci�n, que es el �nico m�todo disponible para valorar la efectividad del tratamiento e iniciar la retirada gradual^13,26.

Respecto a la calidad de vida de los pacientes estudiados, la autovaloraci�n realizada por ellos mismos mediante la escala anal�gica visual fue de 54,0, inferior a la obtenida por Azpiazu et als²⁷ en mayores de 65 a�os en la Comunidad de Madrid y muy por debajo de la puntuaci�n media obtenida en el estudio en poblaci�n general de Catalu�a²⁸ y en poblaci�n general espa�ola²⁹. Varios autores ya han constatado c�mo el insomnio interfiere en la percepci�n de la calidad de vida del paciente que lo padece^30,31, e incluso algunos, como S�nchez et col³¹, observan que no s�lo afecta a las dimensiones relacionadas con la salud mental sino tambi�n a las escalas funcionales, al igual que hemos observado en nuestros pacientes. Por otro lado, tambi�n observamos c�mo el hecho de estar en tratamiento con psicof�rmacos empeora la autopercepci�n de la calidad de vida hasta el punto de que hay autores³⁰ que consideran que el efecto negativo del insomnio sobre la calidad de vida pudiera ser debido, en gran parte, al tratamiento que requiere.

Por lo anterior debemos plantearnos la atenci�n que prestamos al paciente con insomnio. Aunque seguimos las recomendaciones respecto a la adecuaci�n de los f�rmacos, dejamos de lado aspectos educativos de efectividad contrastada, prolongamos los tratamientos por encima de las recomendaciones y utilizamos pautas inadecuadas. Adem�s, no registramos parte de nuestras actuaciones, lo que dificulta el seguimiento de los pacientes. La falta de tiempo por la masificaci�n de las consultas y la carga burocr�tica pueden ser, en parte, responsables de algunas deficiencias, pero no debemos perder la oportunidad para establecer medidas de mejora de nuestras actuaciones y actividades educativas, adecu�ndolas a cada situaci�n para contribuir a la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAF�A