INTRODUCCIÓN

La infección por citomegalovirus es un hecho relativamente frecuente y puede pasar desapercibida o con escasas manifestaciones clínicas, sobre todo en el paciente inmunocompetente. Los síntomas más habituales son, entre otros, fiebre, astenia, cefalea y mialgias, pudiendo acompañarse de moderadas alteraciones enzimáticas hepáticas y síndrome mononucleósico en sangre periférica (linfomonocitosis con linfocitos atípicos)¹. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (infección que aparece en pacientes muy jóvenes, con síntomas faríngeos más intensos y adenopatías cervicales más frecuentes)^1,2 y también con otras hepatitis agudas, si bien las alteraciones enzimáticas suelen ser más elevadas en éstas. La confirmación diagnóstica se efectúa mediante la determinación de anticuerpos específicos contra el CMV. Presentamos el caso de un paciente joven inmunocompetente que presenta un cuadro febril prolongado y alteraciones enzimáticas hepáticas moderadas, con remisión espontánea, y serología compatible con infección por CMV.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Paciente varón de 31 años de edad, trabajador informático, que consultó por cuadro febril de más de 38º C de 6 días de duración, faringodinia, tos leve y quebrantamiento general. No refirió antecedentes profesionales ni personales de riesgo, no había realizado viajes recientes ni presentaba hábitos tóxicos. Tres años antes había presentado un cuadro neumónico con buena evolución. La exploración física inicial no mostró signos de focalidad. La auscultación pulmonar y la faringe estaban dentro de la normalidad. Con la sospecha de cuadro viral se indicó tratamiento sintomático y observación.

Cuatro días después persistía fiebre vespertina, cefalea y astenia. La exploración física seguía siendo normal y a la palpación presentaba una pequeña adenopatía axilar; no presentaba lesiones cutáneas, no se apreciaban alteraciones en fondo de ojo y no se detectaban visceromegalias. Se realizó radiografía de tórax, sistemático de orina y urocultivo, sin hallazgos específicos. En la analítica se detectaron alteraciones enzimáticas hepáticas y monocitosis relativa; se realizó prueba de Mantoux y ecografía abdominal con resultados dentro de la normalidad. Una nueva analítica con serologías víricas, y frotis de sangre periférica, confirmó síndrome mononucleósico. El paciente continuó con fiebre, por lo que acudió al servicio de urgencias hospitalario, sin nuevos hallazgos, permaneciendo con tratamiento sintomático y reposo relativo.

La evolución analítica aparece en las tablas 1 y 2. A los 30 días aproximadamente del inicio del cuadro el paciente comenzó a encontrarse afebril, desapareciendo la astenia. La exploración continuó normal y se normalizaron las alteraciones enzimáticas hepáticas.

El citomegalovirus, herpes virus de la misma familia que el virus de Epstein-Barr y que, como él, produce células características aumentadas de tamaño, es responsable del 10 al 20% de los síndromes mononucleósicos¹. La infección suele contraerse por vía oral, requiriendo una exposición prolongada, por contacto sexual o por transfusión de hemoderivados¹. Las manifestaciones clínicas más graves de enfermedad por CMV suelen producirse en recién nacidos, pacientes inmunodeprimidos, receptores de trasplantes y transfusiones y a veces en pacientes sanos; en estos casos puede dar lugar a enfermedad gastrointestinal, hematológica, afectación del sistema nervioso, retinitis o meningoencefalitis, neumonías, o afectación difusa grave y diseminadas^2,4. En los recién nacidos, por transmisión materna o perinatal, puede producir cuadros de exantema, adenopatías, hepatitis, microdefalia, retraso mental, coriorretinitis o alteraciones sensoriales o psicomotoras posteriores⁴.

Aunque las formas graves o sintomáticas son muy escasas, la infección por CMV es muy frecuente y se estima una prevalencia entre el 40 y el 80%^3,4. En los adultos sólo el 10% de los casos infectados suele dar manifestaciones clínicas¹, siendo las más frecuentes³ las que se recogen en la tabla 3. La fiebre en los pacientes con CMV está presente en un 98% de los casos; es prolongada, con una duración media de 18 días, y un 25% de los casos supera las 3 semanas de duración, a diferencia de la mononucleosis por VEB, donde la fiebre tiene una duración de 1-2 semanas².

Tabla 3. Síntomas y signos más habituales en pacientes con síndrome mononucleósico por CMV²

Otra de las manifestaciones más habituales en al adulto sano suele ser un síndrome mononucleósico con alteraciones hepáticas y anticuerpos heterófilos negativos, que tras una incubación de 20 a 60 días puede durar de 4 a 6 semanas^1,5. En los cuadros con complicaciones la afectación más frecuente suele ser la del tracto digestivo, sistema nervioso, hematológico, pulmón y ocular⁴.

Las alteraciones hepáticas, presentes en más del 90% de los casos, ocurren entre 7 y 14 días después del inicio de la fiebre². La afectación suele consistir en moderados aumentos de las cifras de transaminasas (hasta 4 - 6 veces el valor normal en un 10-15% de los casos) y de fosfatasa alcalina, con escasa o nula elevación de la bilirrubina^1,2, aunque a veces se pueden producir casos graves y con complicaciones⁶. El sustrato anatomopatológico es una necrosis leve de los hepatocitos con predominio de células mononucleares, la formación de granulomas con afectación portal y periportal y a veces colestasis^1,2.

La manera más sensible de identificar el virus es mediante la amplificación de DNA por reacción en cadena de polimerasa (PCR). El diagnóstico serológico suele realizarse por determinación positiva de IgM específica (indicadora de infección reciente o activa) o por conversión serológica (aumento en cuatro veces de los títulos de IgG)^1,3, más específica pero más tardía. La IgM no suele estar presente hasta una semana después del inicio de los síntomas de la enfermedad, y puede permanecer positiva hasta un año después de la infección inicial^1,3.También se ha desarrollado un test de avidez, para diferenciar infección reciente (baja avidez) de infección antigua (alta avidez)³. Menos habitual, y normalmente innecesario, es el aislamiento de virus en sangre, orina, exudado faríngeo o muestras de biopsia².

La evolución suele ser hacia la resolución espontánea, permaneciendo los títulos de anticuerpos elevados, y pudiendo dar lugar a cuadros intermitentes de reactivación, espontánea o en periodos de inmunocompromiso3. No suele requerirse tratamiento, y únicamente se indicarían antivirales en los casos de pacientes inmunodeprimidos, trasplantados y/o con manifestaciones clínicas graves, aunque los resultados no son concluyentes⁴.

En nuestro caso la fiebre sin focalidad, de duración intermedia, y el estado general conservado, en ausencia de riesgos, nos permitieron mantener una actitud conservadora y una estrategia diagnóstica y terapéutica posible y razonable en Atención Primaria. Ante la persistencia del cuadro febril se inició un primer estudio que detectó las alteraciones enzimáticas hepáticas y el síndrome mononucleósico con prueba de Paul Bunnell negativa. Una adecuada coordinación con el Servicio de Microbiología permitió la realización de las pruebas iniciales de sospecha de CMV y su posterior confirmación, a la vez que el cuadro clínico permanecía estable y posteriormente entraba en resolución.

BIBLIOGRAFÍA