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Alicia Navarro Carrilloa, Pilar Amores Valencianoa, Aranzazu Romero Cebri�na,
M� Teresa Bartolom� Navarroa, Encarnaci�n Cuesta Vizca�noa
aEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria, FEA Urgencias, Hospital General de Villarrobledo, Albacete.
Correspondencia: Alicia Navarro Carrillo, C/ Rosario n� 98, 6� dcha, 02003 - Albacete, Espa�a. Telf.: 627559011, e-mail: lyzzzy@hotmail.com.
Recibido el 2 de mayo de 2011.
Aceptado para su publicaci�n el 17 de junio de 2011.
RESUMEN
El g�nero de las Rickettsias tiene como caracter�stica ser bacterias gramnegativas intracelulares que precisan de un vector para su transmisi�n. Las fiebres exantem�ticas producidas por Rickettsias son end�micas en nuestra regi�n (Albacete), sobre todo en �reas rurales.
Se presenta el caso de un paciente con una variedad inusual de enfermedad producida por Rickettsias, caracterizada por lesiones papulovesiculosas.
Palabras Clave. Rickettsiosis, Rickettsia Akari, Fiebres Exantem�ticas.�
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ABSTRACT
Varicelliform Rickettsiosis or Rickettsial pox
Rickettsia is a genus of intracellular, gram-negative bacteria that requires a vector for transmission.
Spotted fever caused by Rickettsia is endemic in our region (Albacete), especially in rural areas. We present a patient with an unusual variety of Rickettsial disease, characterised by papulovesicular lesions.
Key Words. Rickettsioses, Rickettsia Akari, Spotted Fever.
INTRODUCCI�N
El g�nero Rickettsia est� constituido por diferentes especies de bacterias gramnegativas que tienen en com�n la necesidad de ser par�sitos intracelulares. Las rickettsias del grupo de las fiebres exantem�ticas son transmitidas por artr�podos que causan una variedad de enfermedades de distribuci�n geogr�fica limitada, apareciendo fundamentalmente en los meses c�lidos del verano1.
La lesi�n caracter�stica, la mancha negra, es debida a la reproducci�n de las bacterias en el interior de las c�lulas endoteliales de la zona de la picadura, con necrosis de la dermis y epidermis y edema perivascular.
Una de las presentaciones posibles es la fiebre botonosa mediterr�nea (FBM), que es end�mica en Castilla La Mancha. Un estudio epidemiol�gico realizado en Albacete a prop�sito de la rickettsiosis, demuestra una incidencia de 1,6 casos por 100.000 habitantes-a�o (9,1 casos por 100.000 habitantes-a�o en municipios con menos de 1.000 habitantes). La relaci�n var�n/mujer fue 1,4. La incidencia en zonas rurales o personas con animales es mayor2. Los estudios de seroprevalencia en otras zonas end�micas demuestran una positividad del 8 al 26%3.
OBSERVACIONES CL�NICAS
Var�n de 79 a�os sin factores de riesgo cardiovascular y como �nicos antecedentes quir�rgicos herniorrafia inguinal bilateral y faquectom�a bilateral. No recuerda haberse vacunado. Tiene contacto con perros, conejos, hurones y palomas.
Presenta desde hace 10 d�as cuadro febril de hasta 39�C, acompa�ado de sudoraci�n profusa, episodios de escalofr�os y lesi�n en regi�n gl�tea izquierda. Se acompa�a de dolor osteomuscular generalizado, cefalea, otalgia y tos con expectoraci�n blanquecina. Adem�s, refiere anorexia y astenia secundarias. El paciente hab�a recibido desde hac�a 7 d�as tratamiento con amoxicilina/clavul�nico por la lesi�n gl�tea, que se hab�a identificado como absceso.
Desde hace 24 horas, adem�s, comienza con lesiones cut�neas generalizadas, junto con la persistencia del cuadro, por lo cual se deriva al servicio de urgencias.
Los datos de exploraci�n f�sica son: eupneico, tensi�n arterial 129/71 mmHg, frecuencia card�aca 88 latidos por minuto y temperatura 36�5�C. Destaca un aceptable estado general, junto con un exantema eritematoso-papular difuso que afecta a zona facial, tronco y extremidades, incluyendo plantas, no descamativo y que desaparece con vitropresi�n. Se objetivan algunas lesiones microvesiculares. En zona gl�tea derecha observamos una �lcera necr�tica sin exudado purulento, sugestiva de mancha negra (figuras 1 y 2). No se destacan otros hallazgos en la exploraci�n card�aca, pulmonar y abdominal. Los signos men�ngeos son negativos.
Figura 1. Exantema eritematoso-papular difuso.
Figura 2. �lcera necr�tica sin exudado purulento, sugestiva de mancha negra.
Tras realizar pruebas complementarias, se observan atelectasias laminares en base izquierda en la radiograf�a de t�rax, siendo los datos m�s destacados de la anal�tica: GOT 53 U/L, LDH 723 U/L, leucocitos 9.030/mcl (neutr�filos 78,9%, linfocitos 13,8%, resto de f�rmula normal).
El diagn�stico diferencial incluye:
- Fiebres exantem�ticas: v�ricas (virus Eibsten-Barr, citomegalovirus, hepatitis, varicela, VIH, etc.) y bacterianas (fiebre tifoidea, enfermedad de Lyme, s�filis, rickettsiosis, meningococemia, etc.).
-�Erupci�n medicamentosa.
-�Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda.
Ante la sospecha de infecci�n por Rickettsia, objetivada la lesi�n t�pica denominada mancha negra, se paut� tratamiento con doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 d�as, desapareciendo los s�ntomas y las lesiones cut�neas.
En urgencias se solicit� anal�tica completa con serolog�as, obteni�ndose el resultado d�as m�s tarde. En la bioqu�mica ordinaria destacaba GOT 75 U/L y GPT 79 U/L, junto con PCR� de 51 mg/dl y VSG de 24 mm 1� h. Las serolog�as frente a toxoplasma, citomegalovirus, virus de Eipsten-Barr y varicela demostraban infecci�n pasada. Las de Coxiella, l�es, Borrelia burgdorferi, hepatitis y VIH eran negativas. La serolog�a frente a Rickettsia coronii con IgG positiva a t�tulo 1/160, junto con los s�ntomas, confirm� el diagn�stico.
COMENTARIOS
La rickettsiosis variceliforme es transmitida por la picadura del �caro del rat�n y no por la de la garrapata como en el caso de la FBM. Es causada por Rickettsia akari y fue descrita inicialmente en Estados Unidos, la ex-Uni�n Sovi�tica y Corea. Es t�pica de esta variedad la aparici�n de ves�cula central en las lesiones papulosas. En este caso los s�ntomas cl�nicos suelen ser leves y la morbi-mortalidad infrecuentes. En casos no tratados, los s�ntomas se resuelven en 2 o 3 semanas1,3. En nuestro caso, las lesiones cut�neas ves�culo-papulosas plantearon duda diagn�stica con varicela hasta objetivar la mancha negra, dado que el paciente no recordaba haber sufrido infecci�n por este virus con anterioridad.
La edad de presentaci�n m�s frecuente es en ni�os y adultos j�venes, si bien en el estudio epidemiol�gico realizado en nuestra provincia la edad media fue de 58 a�os con una desviaci�n est�ndar de 151,2.
En nuestro caso el m�todo diagn�stico serol�gico fue la inmunofluorescencia indirecta, que no permite diferenciar entre las infecciones producidas por las distintas especies de rickettsias del grupo de las fiebres exantem�ticas. Para ello ser�a necesario aislarlas en cultivo o detectarlas� por reacci�n en cadena de la polimerasa2.
BIBLIOGRAF�A
1.�Fitzpatrick TB, Allen Johnson R, Wolff K, Suurmond D. Atlas en color y synopsis de dermatolog�a cl�nica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
2.�Bartolom� J, Lorente S, Hern�ndez-P�rez N, Mart�nez-Alfaro E, Mar�n-Ors A, Crespo MD. Estudio cl�nico-epidemiol�gico de las rickettsiosis del grupo de las fiebres exantem�ticas en Albacete. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(4):194-6.
3.�Bernabeu-Wittel, Segura-Porta F. enfermedades producidas por Rickettsia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005:23(3):163-72.
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