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Miguel Villa Puentea, Álvaro Pérez Martínb, José Ramón López Lanzab, José Antonio del Río Madrazoc, Santiago Raba Oruñaa, Víctor Jacinto Ovejero Gómezd
aMédico Familia CS Dobra (Torrelavega, Cantabria).
bMédico Familia CS Los Valles (Mataporquera, Cantabria).
cMédico Familia CS Cotolino (Castro Urdiales, Cantabria).
dMédico Cirugía General Hospital Sierrallana.
Correspondencia: Álvaro Pérez Martín. CS Los Valles. C/ Gran Cinema nº 1, 39410 Mataporquera. Teléfono: 942770445. Correo electrónico: alvaroperezma@yahoo.es
Recibido el 22 de febrero de 2006.
Aceptado para su publicación el 25 de abril de 2006.
RESUMEN
Objetivo. Analizar la concordancia en el diagnóstico y actuación clínica en los casos de dolor torácico atendidos en un servicio de urgencias extrahospitalarias, derivados al Hospital de referencia.
Metodología. Estudio descriptivo de los pacientes atendidos por dolor torácico en la unidad de urgencias extrahospitalarias de Campoo y derivados al Hospital Sierrallana durante el año 2002, comparando la asistencia clínica y el diagnóstico realizados en cada nivel. Análisis estadístico: para variables cuantitativas se utilizó la media y porcentajes para las cualitativas, chi-cuadrado para comparar variables cualitativas y t-Student para comparar medias; el índice Kappa para analizar la concordancia entre los diagnósticos.
Resultados. Se atendieron 52 casos, con una edad media de 67,3 años y ligero predominio masculino. El índice Kappa en el diagnostico de dolor torácico entre los dos niveles (urgencias-hospital) fue de 0,231 para el angor y de 0,866 para el IAM. Al 91,4% de los pacientes derivados se les realizó a nivel hospitalario alguna prueba o interconsulta no accesible a nivel de atención primaria. Ingresó el 38,5% de los pacientes derivados.
Conclusiones. Existe una baja concordancia entre niveles en el diagnostico de angor y muy bueno en el de IAM. La derivación puede considerarse correcta en la mayoría de los casos. No se realiza el ECG a la totalidad de los pacientes. Las diferencias de concordancia se debieron en su mayoría a dolores torácicos atípicos. A nivel hospitalario se cumplimentan mejor los volantes de derivación y se administra más medicación. A nivel de Atención Primaria hay mayor registro de tensión arterial y pulso arterial.
Palabras Clave. Dolor torácico, Concordancia, Atención Primaria, Atención especializada.
ABSTRACT
The agreement in the diagnosis of thoracic pain between an emergency unit at Primary Care and Hospital
Objective. To analyze the agreement in the diagnosis and clinical performance of the cases of thoracic pain that have been managed at primary care emergency level and referrals to the reference Hospital.
Methodology. Cross-sectional study of patients with thoracic pain attended in the Campoo’s primary care emergency level and referrals to Sierrallana Hospital during 2002, and to compare the clinical attendance and diagnosis at both levels. Statistical analysis: quantitative variables have been used; the mean and percentage for the qualitative ones; chi-square has been used to compare qualitative variables and t-student has been used to compare averages; Kappa index has been used to analyze the agreement between the diagnoses.
Results. 52 cases were attended, with an average age of 67.3 years and mainly male sex. The Kappa index for agreement of diagnoses between both levels (primary level and hospital) was 0.231 for angina and 0.866 for cardiac infarction. 91.4% of patients in the hospital didn’t have any test at primary care. 38.5% of the referred patients went to the ward.
Conclusions. There is a low level of agreement between levels about the diagnosis of angina but a high level in cardiac infarction, probably due to the physician. The derivation can be considered correct. The importance is the non accomplishment of the ECG in all the patients. The difference between the agreement is mainly by atypical thoracic pains. The medical information is better compiled in the hospital but the arterial pressure and pulse is better at Primary Care.
Key words. Thoracic pain, Agreement, Primary care, Emergency room.
INTRODUCCIÓN
La constante evolución de la Sanidad en los últimos años, y con ella la Atención Primaria1,2, hace pensar en una mejora en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, aumentando así la eficiencia del sistema sanitario. La medicina de hoy se caracteriza por ser cercana, continua e integral para el paciente, con mayores y mejores servicios3.
Los nuevos avances en atención primaria han mejorado sustancialmente el nivel de resolución, pero sigue siendo cierto que los medios existentes en los servicios de urgencias extrahospitalarios son significativamente más limitados que los que existen en los servicios de urgencias hospitalarios, lo que conlleva que parte de los pacientes a los que se atiende fuera del hospital sean derivados a este medio para completar estudios tanto diagnósticos como terapéuticos4.
En los últimos años se está produciendo un incremento en la demanda de los servicios de urgencias tanto a nivel de atención primaria como hospitalario, no siendo solo en España sino también en otros países del entorno5. Entre las razones de este aumento se han asociado factores demográficos y socioculturales, así como un más fácil acceso a los servicios de urgencias6; todo esto podría originar una peor calidad de la atención prestada, así como un aumento de los costes y por tanto una menor eficiencia. Se han elaborado diferentes formularios de criterios para determinar la inadecuación de la asistencia sanitaria urgente hospitalaria7,9,10.
Obtener un diagnóstico correcto del proceso que motiva la consulta del paciente es fundamental para el manejo y toma de decisiones posteriores, ya sean terapéuticas o de ingreso, variando en ocasiones el pronóstico del paciente, sin embargo el error diagnóstico es uno de los acontecimientos adversos que pueden ocurrir dentro de un servicio de urgencias11.
Existen estudios que han calculado el porcentaje de pacientes que se atiende en urgencias de forma inadecuada, es decir, asumible desde atención primaria, oscilando entre el 20 y el 80% del total según el estudio12,13. En los pacientes que son atendidos en los dos servicios consecutivamente se puede estudiar la concordancia/discordancia que puede surgir en los diagnósticos y en la forma de actuar, ya que estos dependen de la precisión y repetibilidad14,15.
En nuestro estudio evaluamos la concordancia en el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico sospechoso de ser de origen cardiaco derivados a las urgencias del hospital de referencia desde un servicio de urgencias extrahospitalario de atención primaria, así como el estudio de la calidad de la asistencia sanitaria y de la cumplimentación del correspondiente informe en cada nivel.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo de corte transversal con recogida retrospectiva de todos los pacientes atendidos por dolor torácico en la unidad de urgencias extrahospitalarias de Campoo (Cantabria) y derivados al Hospital Sierrallana (Torrelavega) durante el año 2002. El CS de Campoo se encuentra en una zona especial de salud, dando cobertura sanitaria a una población de 20.124 habitantes, con una superficie de 489,4 km2 y en una región aislada geográficamente del hospital comarcal más cercano.
Se ha comparando la asistencia clínica y el diagnóstico realizados primero a nivel de las urgencias de atención primaria y posteriormente a nivel hospitalario. También se ha revisado la asistencia sanitaria y la correcta cumplimentación del volante de asistencia a través de la revisión de la historia clínica del paciente.
El tamaño muestral no fue determinado a priori, sino que vino dado por el número de pacientes que se detectaron durante el periodo de estudio y que cumplían todos los requisitos de inclusión. La clasificación de los diagnósticos de dolores torácicos, debido a la disparidad de denominaciones que presentaban y para su mayor operatividad a la hora del análisis, se clasificaron en angor, infarto agudo de miocardio (IAM) y dolor torácico atípico.
Para el análisis estadístico se ha usado la media para las variables cuantitativas y los porcentajes para variables cualitativas; para comparar variables cualitativas dicotómicas entre sí se ha usado la chi-cuadrado; para valorar la concordancia entre diagnósticos se ha usado el índice Kappa con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis de datos se ha usado el programa estadístico SPSS versión 12.
Para la recogida de datos se confeccionó una hoja en la que se incluyó la edad y sexo de los pacientes, antecedentes personales, nombre del médico y numero de colegiado, factores asistenciales (realización de ECG, toma de tensión arterial, toma de pulsaciones) y necesidad de medicación aguda, realizándose la recogida de datos tanto en las urgencias de atención primaria como en las del hospital.
RESULTADOS
Se atendieron 52 casos en el servicio de urgencias extrahospitalarias de Campoo, diagnosticados de dolor torácico sospechoso de origen cardiaco y derivados al hospital de referencia durante el periodo de seguimiento. La edad media fue de 67,37 (DE ± 14,26) años con un rango de 29 a 88 años (figura 1) y un ligero predominio masculino (57,7%). La mayor proporción de casos se observó en el mes de octubre (figura 2); los viernes y lunes fueron los días en los que mayor número de derivaciones hospitalarias fueron realizadas; el horario de atención más frecuente fue la franja comprendida entre las 15 y las 22 horas (38,5%), seguido del tramo de 8 a 15 horas (36,5%) y del nocturno (22 a 8 horas) (25%) (figura 3).
En cuanto a la cumplimentación del volante (tabla 1), los antecedentes personales fueron recogidos en el 98,1% a nivel hospitalario vs 80,8% a nivel de atención primaria (p= 0,624); los hábitos tóxicos se recogieron en el 21,2% en los dos niveles; la medicación previa fue registrada en el 88,5% en el hospital y en el 75% en atención primaria (p= 0,584). El nombre del médico se recogió en el 96,2% en el hospital vs 51,9% en primaria; el nº de colegiado no fue escrito en ningún caso a nivel hospitalario y en el 90,4% en atención primaria.
En cuanto a datos asistenciales, la toma de TA fue de un 94,2 % en el hospital vs 96,2% en primaria (p= 0,728), la realización de ECG fue de un 96,2% en el hospital frente a un 94,2% en primaria (p= 0,728), la toma de pulsaciones fue del 65,4 % en el hospital frente al 82,7 % en primaria (p= 0,227). La media de la toma de la tensión arterial fue de 137,32 ± 22,46 mmHg para la sistólica y de 77,86 ± 13,43 mmHg para la diastólica, mientras que para el pulso la media fue 68,42 ± 12,09 pulsaciones. Necesitó medicación en el servicio el 88,5% de los casos en el hospital frente al 75% en las urgencias de atención primaria (p= 0,957); en cuanto a las medicaciones usadas, la aspirina fue prescrita en el 23,5% a nivel del hospital vs 39,3% en atención primaria (p= 0,518).
A nivel hospitalario se realizó radiografía de tórax al 32,7% de los pacientes derivados, análisis de sangre al 96,2% (incluyendo CPK y troponina en el 88,5%) y auscultación cardiopulmonar al 98,1%; se monitorizó al 44,2% y se realizó ecocardiograma al 7,7%. Al 91,4% de los pacientes derivados se le realizó a nivel hospitalario alguna prueba o interconsulta no accesible en atención primaria por lo que se pueden considerar bien derivados.
El diagnóstico efectuado en urgencias de atención primaria fue mayoritariamente de angor (80,8%), seguido de infarto agudo de miocardio (IAM) en el 17,3%. En cuanto al diagnóstico hospitalario, el 42,3% se clasificó de angor, de dolor torácico atípico el 40,4% y de IAM el 17,3% (tabla 2). La concordancia en el diagnóstico de dolor torácico entre niveles (urgencias primaria-urgencias hospital), medida por el índice Kappa, fue de 0,231 para el angor (considerado débil según la clasificación de Landis y Koch), de 0,866 para el IAM (concordancia muy buena) y de 0,06 para el dolor torácico atípico (concordancia pobre) (tabla 3).
El destino final más frecuente fue el alta (52,8%), seguido del traslado al hospital Valdecilla (30,6%) y del ingreso en el hospital Sierrallana (11,1%). El 5,8% permaneció en observación y el tiempo medio de estancia en urgencias fue de 280,54 minutos, siendo el servicio mayoritario de ingreso cardiología (96,8%).
DISCUSIÓN
Las derivaciones por dolor torácico no representan un gran volumen del total de las efectuadas desde atención primaria, pero, sin embargo, son importantes por su gravedad y por la necesidad de un correcto manejo desde los servicios de urgencias.
Existe una baja concordancia en el diagnóstico del angor entre niveles, lo que supone una escasa eficiencia, probablemente debida, más que a un desconocimiento de la enfermedad, a la duda sobre si se puede escapar algún caso grave de origen cardiaco. Dicha circunstancia puede estar también motivada por la falta de algunos recursos importantes para el diagnóstico final en atención primaria, solo disponibles a nivel hospitalario, como la medición de CPK y troponina en sangre. Otra posible causa sería el alto porcentaje de dolores torácicos atípicos diagnosticados a nivel hospitalario una vez realizadas todas las pruebas. Sin embargo, cuando se trata de infarto agudo de miocardio, la concordancia es muy buena, debido a la mayor facilidad para identificar el mismo mediante el ECG. Como es esperable, la concordancia con el dolor torácico atípico es muy mala, pues todos los errores diagnósticos de los otros grupos repercuten en ello.
Al analizar la bibliografía existente no hemos encontrado datos que comparen el diagnóstico de los dolores torácicos sospechosos de origen cardiaco entre urgencias extrahospitalarias y hospitalarias de forma separada, pero en el estudio global de Rodríguez Caravaca et al14 el índice kappa para la angina de pecho fue muy elevado (kappa ≥ 0,8). En el estudio de Mirete et al16 el nivel de concordancia de todos los diagnósticos realizados en un servicio de urgencias hospitalario y el de los servicios de ingreso fue del 64%, sugiriendo la inadecuada valoración clínica en el área de urgencias como el motivo más frecuente de discrepancia diagnóstica y encontrando como única variable asociada de manera significativa con este error diagnóstico a la edad avanzada. En otros, como el de Tudela et al, el nivel de concordancia fue mayor (88,1%) y se encontró entre los motivos de error más frecuentes la valoración clínica insuficiente (50%) y la interpretación de la radiografía de tórax (28,6%)11,17.
No obstante, la derivación fue considerada correcta en su gran mayoría al ingresar o realizar alguna prueba necesaria no disponible a nivel primario. Esto último puede ser algo discutible, al no poder valorar si la indicación de la prueba fue correcta o no. Es importante tener en cuenta el dato de que no se realizó ECG al 100% de los pacientes derivados, prueba que es básica para realizar un correcto diagnóstico en los casos de dolor torácico, lo cual puede ser debido también a una falta de cumplimentación del informe más que a la no realización del mismo. La escasa realización del ecocardiograma puede ser justificada también por el gran número de casos de dolor torácico atípico, junto con la derivación al hospital primario de los casos más graves, al carecer de servicio de coronarias el hospital Sierrallana.
Existe un alto porcentaje de pacientes a los que se da el alta una vez descartada patología cardiaca, lo que puede significar una deficiente valoración de la patología a nivel de atención primaria. Por dicho motivo, podría ser útil para aumentar la eficiencia la mejora de los conocimientos del personal sanitario a nivel de atención primaria, ya sea mediante la realización de cursos, protocolos o guías clínicas.
La derivación ocurre principalmente en el horario de tarde, siendo la realizada en el horario nocturno la más reducida. En el medio hospitalario se cumplimenta mejor el volante y se administran más medicaciones, mientras que en atención primaria sorprende la mayor toma de TA y pulso arterial, probablemente debido también a un registro incorrecto a nivel hospitalario.
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