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Ramón Orueta Sáncheza
aMédico de Familia. Centro de Salud "Sillería" (Toledo). Grupo "Utilización de fármacos" de semFYC
Correspondencia: Ramón Orueta Sánchez. Centro de Salud "Sillería". C/Sillería s/n. 45001-Toledo. Correo electrónico: roruetas@sescam.jccm.es
RESUMEN
El incumplimiento terapéutico representa un problema importante en la práctica clínica diaria tanto por su frecuencia como por su repercusión en los resultados obtenidos a través del tratamiento.
El abordaje del mismo es complejo y las evidencias disponibles no permiten afirmar con rotundidad qué intervenciones mejorarán las tasas de incumplimiento. No obstante, los mejores resultados se han obtenido con intervenciones encaminadas a simplificar el tratamiento, implicar a la familia, refuerzos conductuales y con la combinación de intervenciones.
Palabras clave. Cumplimiento terapéutico.
ABSTRACT
Evidence in order to increase therapeutic fulfilment
The failure to complete therapeutics, represents an important problem in the daily clinic practice, such as by their frequency how by their effect for the obtained results following treatment.
Its management is complex and the existing evidences doesn’t make it possible to affirm closely what interventions would increase fulfilment rates. However, the best results have been obtained with direct interventions to simplify the treatment, involving the family, re-inforcing behaviour and by combination of interventions.
Key words. Drug compliance.
CONTEXTO
El cumplimiento o adherencia terapéutica se define como "el grado en que el paciente sigue las recomendaciones realizadas por los profesionales sanitarios en términos de toma de fármacos, seguimiento de dietas o cambios en el estilo de vida" siguiendo la ya clásica definición de Haynes1, avalada posteriormente por un grupo de expertos de la OMS2; siendo por tanto el incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones.
La importancia del incumplimiento terapéutico puede ser valorada desde dos ópticas complementarias: su frecuencia y sus repercusiones. Son múltiples los estudios que han evaluado las cifras de incumplimiento en distintas patologías, tanto en procesos agudos como crónicos, presentado niveles siempre superiores al 30% y superando en algunos casos el 75%3-7. Por otra parte, parece lógico pensar que el grado de respuesta al tratamiento se encuentra relacionado con el grado de adherencia, existiendo diversas publicaciones que han demostrado las repercusiones que dicha falta de adherencia tiene sobre aspectos como el control/curación de los procesos y la utilización de servicios sanitarios3,8-10 o sobre la elevación de costes sanitarios y no sanitarios11-13. Por todo ello no parece exagerado aseverar que aumentar la adherencia terapéutica puede tener un impacto más grande en la salud que cualquier avance en las terapias2.
Desde un punto de vista fisiopatológico se puede afirmar que el cumplimiento terapéutico, o el incumplimiento, es un proceso influido por muy diversos factores que interactúan entre si, habiéndose identificado más de 200 variables que pueden intervenir y que de forma clásica se agrupan en factores relacionados con el fármaco y la posología empleada, con el paciente y la enfermedad y con el profesional y la organización de la atención1,14-16 y existiendo diferentes teorías y modelos explicativos que tratan de dar respuesta desde diferentes perspectivas (cognitiva, comunicacional, biomédica,....)17. Esta complejidad hace difícil predecir cual será el grado de adherencia en cada caso concreto y qué intervención será más eficaz en ese mismo caso.
Por último, indicar que la identificación del paciente incumplidor tampoco es sencilla. Se han descrito distintos métodos, donde los denominados métodos directos que determinan los niveles del fármaco o sus metabolitos en sangre, orina u otro fluido corporal, son en general métodos fiables, pero caros, complicados en su técnica y no disponibles para todos los principios activos. Por ello, no son útiles para la practica clínica diaria y quedan limitados para la investigación y para el control de fármacos con estrecho rango terapéutico. Los métodos indirectos (interrogatorio, cuestionarios, control del proceso, recuento de comprimidos,...) son, en general, más sencillos de aplicar en la práctica diaria, aunque presentan limitaciones en cuanto a su validez18-20.
En este contexto, es de interés conocer las evidencias disponibles sobre las estrategias encaminadas a mejorar la adherencia terapéutica.
RECOMENDACIONES GENERALES
Antes de valorar las evidencias existentes sobre distintas estrategias investigadas, es importante recordar una serie de recomendaciones generales que será útil aplicar a nivel general con independencia de la intervención que se realice:
- Implicar a diferentes profesionales: aunque el médico de familia debe jugar un papel fundamental, el abordaje del incumplimiento puede realizarse desde distintos niveles y por distintos profesionales, existiendo evidencias del beneficio obtenido a través de intervenciones realizadas por distintos profesionales21-23.
- Integrar las actuaciones en la práctica clínica: toda intervención para mejorar el cumplimiento que sea integrada en la práctica clínica diaria es positiva porque, además de mejorar la adherencia, permite hacerla extensible a un grupo mayor de pacientes, lo que mejora su efectividad y puede actuar como actividad preventiva del incumplimiento24-26.
- Individualizar la intervención: el incumplimiento, como ya se ha comentado, tiene un origen multifactorial, lo que condiciona que actuaciones beneficiosas en algunos casos no lo sean en otros; no existe una estrategia específica que obtenga los mejores resultados en todos los casos. Por ello, es preferible, casi necesario, establecer estrategias de intervención individualizadas en función de los factores implicados en la falta de adherencia en ese caso concreto y de las características individuales del paciente27-29.
- Fortalecer la relación con el paciente: establecer una adecuada relación entre el profesional y el paciente posibilita la creación de un vínculo que facilita la elaboración de un plan terapéutico conjunto que el paciente acepta como propio y mejora la adherencia30-31. Además, los pacientes que reconocen al profesional tener problemas para seguir el tratamiento prescrito, lo cual sugiere tener establecida una relación de confianza, responden mejor a las intervenciones propuestas para solucionar dicha situación20. En este mismo apartado de fortalecimiento de la relación con el paciente puede incluirse un aspecto importante en dicha relación: no culpabilizar al paciente en caso de falta de adherencia. El paciente es únicamente uno más de los múltiples factores implicados en la etiopatogenia del mismo y no puede descargarse sobre él toda la responsabilidad del problema32-33.
- Actuar no solo en el incumplidor: tan importante o más que actuar sobre el paciente incumplidor, lo es actuar de forma preventiva sobre el resto de pacientes. Por fortuna, las mismas estrategias que han demostrado su utilidad para abordar el incumplimiento terapéutico son igualmente útiles para la prevención del mismo34.
- Recordar la existencia de otras formas de incumplimiento: aunque el presente artículo hace referencia exclusivamente a la adherencia terapéutica, hay que tener siempre presente que, especialmente en patologías crónicas, existen otros tipos de incumplimiento como la no realización de las pruebas complementarias solicitadas para el estudio o control evolutivo del proceso o la falta de asistencia a citas concertadas de control, existiendo evidencias de cómo mejorar estas situaciones35-37.
- Valorar la adherencia terapéutica como objetivo intermedio y no final: pese a todos los argumentos mencionados para resaltar la importancia dada a la prevención y mejora de la adherencia terapéutica, este no es más que un objetivo intermedio, ya que el objetivo final de las actuaciones sanitarias debería ser la mejora en el control o curación del proceso. Siguiendo este argumento, las investigaciones que evalúan estrategias para mejorar la adherencia deben de expresar sus resultados en términos de mejora de dicha adherencia, pero también con evaluación de la modificación de resultados en relación con el control del proceso implicado29,38,39.
EVIDENCIAS EN TRATAMIENTOS AGUDOS
Son escasos los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de intervenciones para la mejora de tratamientos de corta duración, pero existen trabajos sobre situaciones tan diversas como el tratamiento sintomático de la rinitis estacional40, el tratamiento curativo de malaria41 y faringitis estreptocócica42 o el erradicador del Helicobacter Pylori43-45.
Aunque alguno de los mismos presenta limitaciones al no evaluar la eficacia clínica, la mayoría si presenta mejora significativa en la adherencia terapéutica40-42,44 y este beneficio fue obtenido a través de la implementación de estrategias sencillas como la información motivacional en consulta, la entrega de información escrita, el recordatorio telefónico o la adopción de medidas facilitadoras del tratamiento (dispensadores de comprimidos, presentación más sencilla). En las intervenciones realizadas por Henry43 y por Stevens45 no se evidenció mejora significativa del cumplimiento, pero éste fue elevado tanto en el grupo de estudio como en el grupo control.
Mencionar que en el estudio de Gani40 en pacientes con rinitis estacional el grupo estudio fue a su vez subdividido en dos ramas con diferente intensidad de la intervención informativa, apreciándose un aumento significativo de la adherencia y del control de los síntomas respecto al grupo control, pero sin existir diferencias entre ambas ramas del grupo estudio, lo que permite afirmar que puede ser suficiente una información breve para mejorar los resultados y ésta puede realizarse en nuestra práctica clínica diaria.
Otro estudio evaluó la influencia de la información al paciente sobre los potenciales efectos adversos del fármaco sobre el grado de adherencia, no observándose, en contra de lo que podría pensarse, disminución del cumplimiento previo ni aumento de las reacciones adversas declaradas por los pacientes46.
Sin poder hablarse de tratamientos agudos en sentido estricto, las campañas de vacunación pueden incluirse en este apartado. Una revisión de las evidencias disponibles sobre estrategias para mejora de las coberturas vacunales tanto en niños como en adultos realizada por Shefer, y que posteriormente ha dado lugar a unas recomendaciones del Centre for Disease Control and Prevention (CDC), encontró los mayores beneficios con las estrategias basadas en recordatorios (postal o llamada, previo o si fallaba a la cita), educación motivacional (individual o grupal), la facilitación de la accesibilidad (horarios, desburocratización, acercamiento) y la reducción de costes para el paciente47,48.
EVIDENCIAS EN TRATAMIENTOS CRÓNICOS
Si bien son pocos los ensayos clínicos que evalúan estrategias para tratamientos de corta duración, son múltiples las investigaciones publicadas en las últimas décadas sobre la eficacia de distintas intervenciones para abordar el incumplimiento terapéutico en tratamientos crónicos, aunque un número considerable de los mismos presenta algún déficit (tamaño muestral pequeño, corto periodo de seguimiento, etc.) que limita la interpretación de los resultados39. De forma meramente expositiva, podemos agrupar las distintas intervenciones en varios grupos:
- Intervenciones simplificadoras del tratamiento: existen distintos trabajos que demuestran una relación directa entre la complejidad del tratamiento prescrito (en términos de dosificación, vía de administración, número de fármacos, etc.) y el grado de incumplimiento15,49-50, pudiéndose englobar en esta complejidad las interferencias con las actividades de la vida diaria del paciente26. Parece lógico pensar, por tanto, que las estrategias que actúen simplificando el tratamiento prescrito deberían tener como resultado la mejora en al adherencia terapéutica.
Algunos estudios evalúan el impacto de la reducción del número de tomas diarias o semanales; todos ellos encuentran mejora en las tasas de adherencia terapéutica, pero mientras la mayoría también la obtiene en la mejoría en términos clínicos51-53, alguno no la obtiene54 o no la evalúa55.
Otra estrategia muy similar fue realizada en un estudio donde se obtuvo mejora en el cumplimiento al acortar la duración del mismo56. Otras estrategias simplificadoras evaluadas en algún estudio como los envases monodosis o los pastilleros recordatorio no han obtenido los resultados deseados57,58.
En conjunto, se puede afirmar que las estrategias encaminadas a simplificar el tratamiento pueden aportar beneficios sobre el cumplimiento terapéutico. Aunque no existen ensayos clínicos que aporten evidencias al respecto, debe tenerse presente que reducir el número de fármacos prescritos a los estrictamente necesarios es una forma de simplificar el tratamiento y potencialmente facilitadora de la adherencia.
- Intervenciones informativas y/o educativas: desde un punto de vista teórico la mejora de los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento puede favorecer la adherencia, porque estos conocimientos pueden favorecer que el paciente adopte la conducta más beneficiosa en el cuidado de sus enfermedades24,59. Además, los profesionales de Atención Primaria pueden jugar un papel destacado en este aspecto, ya que los pacientes desean recibir la información a través de los profesionales que habitualmente les prestan la atención.
Un gran número de estudios ha tratado de demostrar este beneficio potencial, abarcando patologías tan diversas como la enfermedad cardiovascular o sus distintos factores de riesgo61-66, patología respiratoria67-71, patología psiquiátrica72-74, síndrome de inmunodeficiencia adquirida75-78 y otras patologías y situaciones79-83. De igual forma son diversos los profesionales participantes: médicos65,70,75, enfermeras69,70,77,80, farmacéuticos63,82-83, etc., pudiendo darse esta información de forma individualizada66,67,69,72,80-83 o grupal61,67,70,78,79 y a través de información oral61,63,76,77,80-83 o escrita64,65,71.
Únicamente los estudios de Levy69 y Knobel75 han encontrado beneficios en términos de mejora del cumplimiento y del proceso y sólo unos pocos más han encontrado mejoría en la adherencia sin repercusión en el proceso61,71,80,81. En ninguna de las demás investigaciones comentadas se obtuvieron beneficios significativos.
Un aspecto positivo observado en el estudio de Canto81 es que informar sobre los potenciales efectos de los medicamentos no disminuye el grado de adherencia a los mismos, dato también observado en algún estudio sobre patologías agudas44-46.
Se puede extraer como conclusión que las intervenciones de tipo educacional e informativas no son suficientes para mejorar el cumplimiento terapéutico, pero esto no quiere significar que no se deba transmitir dicha información al paciente.
- Intervenciones para buscar el apoyo familiar y/o social: las intervenciones incluidas en este apartado buscan aumentar el cumplimiento terapéutico a través de la implicación de la familia o el entorno social del paciente. La base teórica que sustenta estas intervenciones son las evidencias que demuestran que las personas que viven solas tienen menores tasas de adherencia84,85, lo que puede ser interpretado como que las personas que cuentan con apoyo familiar tienen menos dificultades en seguir los tratamientos prescritos.
Un bloque, en general los de mayor calidad metodológica, de ensayos de este tipo de intervenciones van dirigidos a pacientes con patología mental y en general utilizan técnicas de terapia familiar86-90, obteniendo en general resultados significativos tanto en el aumento de la adherencia como en el control del proceso.
El otro grupo esta formado por estudios de intervenciones que buscan el apoyo familiar con intervenciones más propias del ámbito de Atención Primaria (consejo familiar, búsqueda de apoyo familiar, etc.) y dirigidas a pacientes con hipertensión arterial básicamente64,91-93, cuyos resultados son dispares, aunque parecen de mayor consistencia los que presentan datos positivos, persistiendo este beneficio a largo plazo en uno de los mismos.
En resumen, la utilización de intervenciones basadas en técnicas de terapia familiar parece mejorar el cumplimiento, pero los datos no son tan concluyentes cuando se realizan técnicas de búsqueda de apoyo familiar, más apropiadas para su empleo en Atención Primaria.
- Intervenciones conductistas: La concienciación de los beneficios potenciales del tratamiento y la autoresponsabilización del mismo por parte de los pacientes inciden de forma positiva en la adherencia terapéutica14,15,94, lo que convierte en teóricamente plausibles las intervenciones que actúan a través de técnicas de autocontrol, refuerzo conductal y/o autoresponsabilización.
Las estrategias desarrolladas por los estudios incluidos en este apartado son de muy diversa naturaleza; desde la terapia conductal de forma individual o grupal95-99 a la recompensa directa por cumplimiento de los objetivos pactados99,100, pasando por el refuerzo telefónico periódico64,101-104, los controles exhaustivos105,106 o el autocontrol por parte del paciente64,99,107,108.
Aunque no existe unanimidad en los resultados, un número importante de las investigaciones incluidas en este epígrafe obtuvieron beneficios significativos tanto en términos de mejora del cumplimiento terapéutico como de control del proceso, por lo que podría tratarse de intervenciones adecuadas para poner en práctica.
- Combinación de intervenciones: Dado el origen multifactorial del incumplimiento, parece lógico plantearse el potencial beneficio de implementar estrategias que lleven asociadas varias intervenciones, si bien esto puede presentar el inconveniente, al tratarse de actuaciones más complejas, de disminuir la implicación de los pacientes58,92.
Las combinaciones evaluadas son muy diversas, asociándose intervenciones informativas, educativas, conductuales, simplificadoras, etc., siendo frecuente la combinación de tres o más intervenciones asociadas98,109-112. Una asociación de intervenciones repetida en varios estudios es la combinación de una intervención educativa con otra de recordatorio111-114; también es repetida la combinación de la implicación familiar con otra intervención98,101,115 y de una técnica conductal con una recompensa tangible109,115.
Aunque se trata de combinaciones de intervenciones muy diversas, y por lo tanto es difícil establecer una conclusión común para todas ellas, se puede afirmar que un porcentaje significativo de los estudios que combinan intervenciones obtienen resultados favorables en términos de mejora de la adherencia terapéutica y de control del proceso.
CONCLUSIONES
- El incumplimiento terapéutico representa un problema importante en la práctica clínica diaria, tanto por su frecuencia como por su repercusión en los resultados obtenidos a través del tratamiento. Además, su origen es multifactorial y los métodos diagnósticos disponibles presentan limitaciones para su implementación.
- Su abordaje debe realizarse tanto desde el punto de vista preventivo, para evitar su aparición, como una vez instaurado.
- Existe una serie de normas generales a seguir en toda intervención que favorece la obtención de resultados positivos, como son la integración de las actuaciones en la practica clínica diaria, la implicación en las mismas de los diferentes actores que participan en el proceso de atención (médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.), la individualización de las intervenciones según las características particulares del paciente y las causas del incumplimiento y el fortalecimiento de la relación entre los profesionales y el paciente.
- El abordaje del mismo es complejo y las evidencias disponibles no permiten afirmar con rotundidad qué intervenciones mejorarán las tasas de incumplimiento. No obstante, los mejores resultados se han obtenido con intervenciones encaminadas a simplificar el tratamiento, implicar a la familia, refuerzos conductuales y con la combinación de intervenciones.
En base a todo lo comentado con anterioridad, la tabla 1 recoge una serie de recomendaciones generales para prevenir y actuar sobre el incumplimiento terapéutico. La tabla 2 recoge algunas referencias bibliograficas, la mayoría accesibles de forma gratuita a través de internet, que recogen documentos y revisiones de interés para las personas que deseen profundizar sobre el tema.
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