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Inmaculada Martínez González^a, David de Diego Sierra^b

^aPodóloga. Master en Podología Clínica y Quirúrgica. Universidad Europea de Madrid. Fellowship in Podiatric Medicine and Surgery. Temple University of Philadelphia. Ejercicio libre. Ciudad Real.
^bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Manzanares (Ciudad Real).

Correspondencia: Inmaculada Martínez González. Policlínica El Prado. Diego de Almagro, 5 bajo. 13002 Ciudad Real. E-mail: ddediegos@medynet.com

Recibido el 22 de abril de 2005.
Aceptado para su publicación el 26 de agosto de 2005.

RESUMEN

El pie representa uno de los principales problemas del paciente diabético, siendo las úlceras una de las lesiones más habituales. Dichas ulceraciones se originan por pequeños traumatismos repetidos sobre un pie afecto de pérdida de sensibilidad y de deformidades. El manejo terapéutico inadecuado de las ulceras puede conducir a una de las complicaciones más graves del paciente diabético: la amputación.
La clave para el tratamiento de este tipo de úlceras consiste en aliviar la presión, existiendo diferentes métodos para este fin. Actualmente, el yeso de contacto total (total contact cast - TCC), está considerado por la mayoría de expertos como el método de descarga de presión más efectivo.

Palabras clave: Pie diabético, neuropatía diabética, úlcera neuropática, yeso de contacto total.

Treatment in the diabetic foot’s ulcers by discharging methods
The foot presents one of the more important problems in the diabetic patients, and ulcers are the lesions with higher frecuency. The ulcerations have their origins by small repetitive traumas on a foot that suffers a loss of sensibility and deformatives. The inadequate management of ulcers would cause one of the more frequent complications in the diabetic patient: amputation.
The key treatment for this type of ulcer consist of aliviating the pressure and there exists a number of  different methods to this end. Today, full contact cast (TTC) is considered by the majority of experts to be the most effective method of reducing the pressure.

Key words. Diabetic foot, Diabetic neuropathy, Neuropathyc ulceration, Full contact cast.

INTRODUCCIÓN

Se denomina pie diabético al estado patológico que comporta una disminución de la resistencia tisular en las piernas y los pies favoreciendo la aparición de lesiones, infecciones y posibles amputaciónes¹. La clave en el tratamiento de las lesiones ulceradas del pie diabético consiste en la disminución de la presión que soportan dichas lesiones, pero, a pesar de la existencia de métodos de descarga de eficacia contrastada utilizados en otros países por los profesionales tanto de Atención Primaria como de otras especialidades implicadas en el manejo de este tipo de pacientes, en nuestro entorno llama la atención el hecho de que son muy poco utilizados, especialmente el que está considerado por la mayoría de expertos como el más efectivo², el yeso de contacto total. Como consecuencia, en el mejor de los casos el paciente permanece en reposo casi absoluto durante todo el proceso de curación de la úlcera, con las implicaciones que eso conlleva tanto desde el punto de vista psicológico como funcional, y en el peor de los casos, si el paciente no hace reposo adecuadamente, puede derivar en la complicación más temida de la diabetes: la amputación.

Magnitud del problema

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) estima en 150 millones las personas diabéticas en todo el mundo. La diabetes, además, está experimentando un crecimiento espectacular. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de diabéticos será el doble del actual para el año 2025 debido principalmente al incremento de la esperanza de vida, a la obesidad, al estilo de vida sedentario y al cambio de los hábitos de alimentación.

El 15% de los pacientes diabéticos presentarán al menos una úlcera a lo largo de su vida, y el 80% de las amputaciones en pacientes diabéticos estarán precedidas por úlceras en los pies³.

La incidencia anual de úlceras en la población diabética se estima entre el 2,4 y 2,6%, con una prevalencia en dicha población de un 4 a un 10%⁴. Entre el 14 y el 24% de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies evolucionarán hacia una situación clínica que requerirá cirugía de amputación², siendo la diabetes la causa más frecuente de amputación no traumática en los miembros inferiores (entre un 45 y un 83%)^5,6.

Pese a los esfuerzos realizados para prevenir amputaciones de miembros inferiores en la población diabética, la incidencia sigue siendo muy elevada, aunque actualmente se sabe con certeza que un adecuado tratamiento de las úlceras puede reducir de forma importante dicha incidencia de amputaciones⁷.

Fisiopatología

Las úlceras están causadas por traumatismos menores (estrés mecánico repetido, generalmente debido al calzado) que el paciente no percibe a causa de la neuropatía periférica y de la pérdida de sensibilidad propioceptiva⁸. La neuropatía origina una pérdida de sensibilidad y de la percepción posicional del pie. La neuropatía motora afecta a todos los músculos del pie dando lugar a unas deformidades características. La neuropatía del sistema nervioso autónomo desencadena una sensación de falso calor en el pie, secundario a la alteración del flujo sanguíneo. La reducción de la sudoración provoca una sequedad anormal de la piel, que sufre fisuras y agrietamiento con facilidad⁹.

La localización más frecuente de las úlceras del pie diabético asienta en el antepie².

Clasificación

La úlcera del pie diabético consiste en una ruptura del revestimiento cutáneo, que generalmente se extiende a lo largo de todo el espesor de la dermis¹⁰. Estas úlceras pueden infectarse, pero también puede haber infección sin ruptura de la piel (por ejemplo osteomielitis o celulitis). La úlcera puede ser aguda o crónica, en el caso en que persista durante más de cuatro semanas. La cronificación está asociada a un peor resultado, incluyendo amputación.

Ante una lesión ulcerada se deben evaluar tres aspectos: la profundidad, la infección y la isquemia, siendo estos tres aspectos los que determinarán el riesgo de amputación. Las dos clasificaciones más comúnmente utilizadas son las propuestas por Armstrong¹¹ y Wagner¹² (tablas 1 y 2).

Factores de riesgo para el pie diabético.

El pie diabético se produce como consecuencia de la asociación de una o más de las siguientes situaciones:

- Neuropatía periférica (sensitiva, motora, autonómica).

- Infección.

- Enfermedad vascular periférica.

- Trauma.

- Alteraciones en la biomecánica del pie.

- Alteraciones estructurales: dedos en martillo, juanetes, pie de Charcot, pie cavo o plano, etc.

- Marcha anormal, patrones anormales de desgaste del calzado.

Además se han identificado algunas condiciones en el diabético que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesión en el pie:

- Edad avanzada, deterioro cognitivo, ceguera.

- Larga duración de la diabetes.

- Sexo masculino.

- Estrato socioeconómico bajo y pobre educación.

- Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir, negación.

- Mal control glucémico.

- Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular.

- Consumo de alcohol.

- Tabaquismo.

- Alteraciones cutáneas (dishidrosis, uñas encarnadas, onicomicosis, mala higiene, fisuras, hiperqueratosis).

- Calzado inapropiado.

- Ulceras o amputaciones previas.

Protocolo de prevención

Prevención Primaria

La prevención primaria implica la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo para presentar un pie diabético antes descritos. Para la detección del pie de riesgo es preciso realizar una inspección concienzuda de los pies, la palpación de los pulsos (para valorar el componente vascular) y la exploración de la sensibilidad mediante el monofilamento de Semmes-Weinstein (MF 5.07). La exploración mediante MF 5.07 presenta una sensibilidad del 85,71% para la detección de neuropatía y una especificidad del 83,93%¹⁴ (tabla 3). Es importante realizar una exploración biomecánica rigurosa con estudio de la marcha, recomendando un calzado apropiado a la estructura del pie y a su nivel de actividad, así como la prescripción de plantillas de descarga de los puntos de hiperpresión.

Uccioli, en 1995, comparó la utilización de un calzado específico para pie diabético con el calzado estándar y demostró una reducción significativa en la incidencia de úlceras¹⁵. Spencer, en una revisión incluida en la Cochraine Library en 2002, puso de manifiesto los beneficios de la utilización de plantillas en la prevención de úlceras en el pie diabético¹⁶.

La educación sanitaria es otro de los pilares fundamentales sobre los que se basan las actividades de prevención primaria, siendo fundamental instruir al paciente sobre los hábitos de higiene (tabla 4), el cese del hábito de fumar, la autoinspección, el autocuidado y el uso de calzado adecuado (tabla 5). Pese a la importancia de la educación sanitaria, la evidencia de la efectividad de los programas educativos de autocuidado del pie diabético es limitada¹⁷.

Prevención Secundaria

Abarca el tratamiento de las úlceras. El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos mediante el cuidado adecuado de las úlceras y la corrección de los factores desencadenantes¹⁸.

Prevención Terciaria

La meta es evitar la amputación y la discapacidad. Las medidas son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente¹⁸.

Tratamiento de las úlceras del pie diabético

Es importante el tratamiento adecuado de las úlceras del pie diabético por varios motivos²:

1. Mejorar la calidad de vida.

2. Controlar la infección.

3. Mantener un estado saludable, mediante un mejor control metabólico.

4. Prevenir la amputación.

5. Reducir costes.

Existen diferentes modalidades terapéuticas para este tipo de lesiones, bien documentadas en la literatura²:

1. Descarga: es esencial para conseguir una correcta curación el evitar todo tipo de estrés mecánico sobre la lesión ulcerada. La mayoría de las úlceras son consecuencia de pequeños traumatismos sobre un pie con pérdida de sensibilidad. Dichos traumatismos producidos de manera continuada impiden la curación.

2. Desbridamiento: el desbridamiento quirúrgico de los tejidos desvitalizados ha demostrado una curación más rápida de las úlceras neuropáticas. Existen pocos datos a favor del uso del desbridamiento enzimático.

3. Vendajes: el vendaje se utiliza para prevenir nuevos traumatismos, minimizar el riesgo de infección y optimizar el entorno de la úlcera. No obstante, el vendaje no sustituye en ningún caso al desbridamiento o a la descarga.

4. Manejo de la infección: todas las úlceras están colonizadas por organismos potencialmente patógenos, por lo que el diagnóstico de infección de una úlcera crónica debe basarse en criterios clínicos más que en criterios microbiológicos. Se considerará que existe infección en presencia de secreción purulenta o dos o más signos de inflamación (eritema, calor, reblandecimiento, induración).

5. Reconstrucción vascular: la revascularización en los pacientes con isquemia ayuda a la curación de las úlceras, elimina el dolor y, a menudo, mejora la funcionalidad y el bienestar del paciente, disminuyendo además las amputaciones.

6. Amputación: una amputación correcta, seguida de una adecuada rehabilitación consigue mejorar, en ocasiones, la calidad de vida del paciente afecto de úlceras crónicas que no responden a tratamientos más conservadores, permitiendo al paciente mantener su funcionalidad.

7. Tratamientos coadyuvantes: la normalización de los niveles de glucemia, el control de las condiciones patológicas asociadas, el tratamiento del edema y una adecuada nutrición son importantes tanto en el tratamiento como en la prevención de la aparición de nuevas lesiones.

8. Otros métodos, no suficientemente contrastados: oxígeno hiperbárico, beclapermin (factor de crecimiento de plaquetas recombinante), electroestimulación, láser frío.

Prevención de las recurrencias

Se entiende por úlcera recurrente cualquier rotura tisular en el mismo lugar de la úlcera original, y que ocurre después de 30 días desde la curación de dicha úlcera original. Si esto ocurre en el mismo lugar, pero durante los 30 días posteriores a la curación, se considera parte del episodio original. La curación no se puede considerar completa hasta no implementar una estrategia sistemática en cada paciente para prevenir las recurrencias².

La prevención se basa en cuatro puntos fundamentales:

1. Utilización de calzado adecuado.

2. Prescripción de plantillas de descarga de los puntos de hiperpresión.

3. Visita regular al podólogo.

4. Educación sanitaria.

TRATAMIENTO MEDIANTE MÉTODOS DE DESCARGA: YESO DE CONTACTO TOTAL (total contact cast-TCC)

En 2003, Lavery et al., en un estudio epidemiológico longitudinal prospectivo con 1666 pacientes diabéticos a los que se les realizó seguimiento durante 24 meses (rango: 20-29), confirmaron que las presiones elevadas en el pie son un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones¹⁹.

La Conferencia sobre el Cuidado de las Ulceras del Pie Diabético, celebrada en Boston (EE.UU) en 1999, en su Documento de Consenso² hacía referencia acerca de la necesidad de evitar todo tipo de estrés mecánico sobre la úlcera para conseguir una correcta curación. Esto ya fue puesto de manifiesto por Armstrong y Lavery un año antes, quienes afirmaban que cualquier tratamiento diseñado para curar este tipo de úlceras debe conseguir una reducción efectiva de presiones²⁰. Desde el punto de vista histológico, el simple alivio de presión hace que la lesión ulcerada pase de la fase inflamatoria a la fase reparadora²¹.

Actualmente existen cuatro mecanismos ortésicos específicamente diseñados para intentar disminuir las presiones en las úlceras neuropáticas:

1. Calzado ortopédico.

2. Soportes plantares (medio zapato).

3. Ortesis removibles (removable cast walkers - RCW).

4. Yeso de contacto total (TCC).

Litzelman et al. demostraron en 1997 la efectividad del calzado en la prevención de las lesiones en los pies de los pacientes diabéticos²². Así mismo, Colagiuri et al., en 1995, analizaron la efectividad de distintos mecanismos ortésicos en la prevención de alteraciones plantares en pacientes diabéticos, con buenos resultados²³.

Las ortesis removibles también reducen de manera eficaz las presiones en la planta del pie. Existen diferentes modelos sobre los que se han publicado resultados:

1. Bledsoe Diabetic Conformer Boot: con resultados incluso superiores al TCC en la reducción de fuerzas y presiones en la planta del pie. Estos buenos resultados se limitan a individuos sin deformidades en los pies²⁴.

2. Corrector neumático prefabricado (pneumatic pre-fabricated walking brace -PWB-): consigue una reducción de presión efectiva en el antepié. No es útil para reducir presiones en pacientes con úlceras en el retropié²⁵. En este sentido, los resultados son similares al TCC²⁶.

3. Zapato de fibra de vidrio removible (MALBAL shoe): de efectividad comparable a otros métodos de descarga, pero según los autores con algunas ventajas: permite la movilización del tobillo, es removible y requiere menos tiempo en la aplicación del tratamiento²⁷.

4. Zapato de fibra de vidrio removible (boot cast): realizado a medida del paciente, con una ventana recortada sobre el área de la úlcera para reducir la presión, siendo efectivo en el manejo de los problemas del pie diabético, permitiendo al paciente mantenerse en situación ambulatoria y disminuir el riesgo de amputación²⁸.

La descarga debe mantenerse hasta que la úlcera esté completamente curada, y probablemente durante una o dos semanas más, para de este modo permitir que la úlcera madure. La descarga y una carga progresiva posterior reducen los cambios que favorecen el desarrollo de úlceras neuropáticas agudas y la recurrencia de las mismas. Es imprescindible además una evaluación continua del pie contralateral².

Yeso de contacto total

El TCC está considerado por la mayoría de los especialistas en el cuidado del pie diabético como el gold standard de los tratamientos de descarga en las úlceras del pie diabético^2,20,29.

La primera referencia publicada sobre la utilización de un "yeso cerrado desde la rodilla" en el tratamiento de úlceras neuropáticas en los pies data de 1939. En aquella primera experiencia se incluyeron pacientes que presentaban úlceras neuropáticas asociadas a la enfermedad de Hansen³⁰.

En los sesenta se desarrolló el concepto de TCC en EEUU, eliminándose la mayor parte del almohadillado que se utilizaba en el yeso cerrado inicial, para de este modo conseguir un ajuste perfecto a la forma del pie³¹.

El TCC consiste en un molde de yeso y fibra de vidrio adecuadamente almohadillado que mantiene el contacto con la totalidad de la planta del pie y la parte inferior de la pierna³⁰, consiguiendo una disminución de presiones en la zona de la úlcera^32,33 (tabla 6).

El TCC está indicado en úlceras grado I y II de la clasificación de Wagner, las cuales pueden ser profundas, estando contraindicado en úlceras infectadas o isquémicas³⁴.

La ventaja del TCC sobre otros métodos de descarga consiste en su efectividad en la disminución de presiones^30,31, en su capacidad para reducir o controlar el edema³⁵ y en la mejor adherencia al tratamiento por parte del paciente, ya que el yeso no se puede quitar fácilmente³⁶.

El TCC presenta, no obstante, algunos inconvenientes que dificultan su utilización³⁷:

- Riesgo de lesiones secundarias.

- Limita la utilización de apósitos o agentes tópicos especiales.

- Requiere de personal entrenado cualificado para su aplicación (tabla 6) y una cantidad considerable de tiempo para su aplicación, además de precisar múltiples cambios a lo largo de todo el proceso de curación de la úlcera.

- El paciente debe asumir su parte de responsabilidad en el tratamiento, informando al equipo sanitario, en caso de que surja algún problema, lo antes posible, siendo importante dar al paciente información por escrito con instrucciones sobre las precauciones que deben tener durante la utilización del TCC, y sobre los cambios o problemas de los que deben informar rápidamente al equipo sanitario (anexo I).

- Está contraindicado en úlceras isquémicas o infectadas.

- Requiere especial cuidado en caso de edema, úlceras estrechas y profundas o en caso de historia de dermatitis (las úlceras profundas deben desbridarse ampliamente hacia la superficie).

El primer cambio de yeso se realizará entre 7 y 10 días después, o antes si se afloja como consecuencia de la disminución del edema²⁸. La frecuencia de los cambios posteriores dependerá de la propia experiencia del clínico, del paciente, de la cantidad de drenaje por parte de la herida y del tipo de yeso. Los pacientes cuyas úlceras drenen gran cantidad precisarán cambios más frecuentes para evitar que la úlcera se macere, así mismo, los pacientes muy activos pueden necesitar cambios más frecuentes por deterioro del yeso³⁷.

Es importante, además, que todos los pacientes a los que se les ha aplicado un TCC sean informados de la necesidad de utilizar algún método para disminuir parcialmente la carga de peso, bien sea utilizando muletas o un andador.

Se han publicado dos ensayos clínicos aleatorizados comparando diferentes mecanismos de descarga. En el primero de ellos, publicado por Mueller et al. en 1989³⁵, el TCC consiguió una tasa de curación de las úlceras del 90% en un tiempo medio de 42 días, sin que ocurriera ninguna infección, y sin que fuera precisa ninguna amputación. En el estudio publicado por Armstrong et al. en 2001³⁸ se compararon TCC, ortesis removibles y zapatos de descarga. Las tasas de curación fueron respectivamente 89,5, 65,0 y 58,3%, siendo las diferencias entre el TCC y las otras dos modalidades estadísticamente significativas. También hubo diferencias en el nivel de actividad de los pacientes, siendo significativamente menor en el grupo TCC.

En el año 2002, Birke et al.³⁹ publicaron un análisis retrospectivo sobre las tasas de curación de las úlceras localizadas en el antepié, comparando diferentes métodos de descarga (TCC, vendaje, zapato terapéutico, walking splint), sin que hallaran diferencias en ellos, concluyendo que la eficacia de los distintos métodos de descarga es comparable, siempre que se haga una selección del método en función de la localización de la úlcera, la edad del paciente y el tiempo de evolución de la lesión.

El estudio de Shaw et al.⁴⁰ apoya el uso de TCC en úlceras de antepié, pero cuestiona su utilidad en úlceras de localización posterior, al no encontrar diferencias en la descarga de presiones del talón entre el TCC y un zapato de yeso almohadillado.

Además, las úlceras que aparecen en sujetos con presiones plantares elevadas, y aquéllas de superficie mayor de 8 cm2, precisan para su curación de un periodo de tiempo significativamente superior pese a aplicar un TCC⁴¹.

Añadir al TCC un mecanismo terminal de yeso (zapato y tacón de yeso) consigue aumentar la descarga de presiones que consigue el TCC por sí solo⁴².

Las ortesis removibles han demostrado la misma eficacia en la disminución de presiones que el TCC, pero sin conseguir las mismas tasas de curación de las úlceras que el TCC, debido fundamentalmente a que el paciente realiza más actividad con este tipo de ortesis que con el TCC³⁸ y a que se retira la ortesis, lo que es bastante más complicado de hacer con un TCC⁴³. Para minimizar estos problemas, y dado que las ortesis removibles son mucho más fáciles de aplicar, Armstrong et al.⁴⁴ han diseñado una alternativa, el TCC instantáneo, que consiste en una ortesis removible que convierten en no removible, envolviéndola con un vendaje adhesivo o con yeso, lo cual tiene algunas ventajas, según los autores, sobre el TCC tradicional. El paciente está más cómodo dado que es más ligero que el TCC, se coloca más rápido y más fácilmente que el TCC y se retira también con más facilidad, reduciendo costes, ya que se puede utilizar durante toda la duración del tratamiento. Aún está pendiente de demostrar mediante ensayos clínicos que sea igual de eficaz en la reducción de presiones y en las tasas de curación que el TCC tradicional.

Dado que uno de los problemas que presenta para los pacientes el TCC es su excesivo peso, se ha diseñado recientemente un TCC realizado en su totalidad con fibra de vidrio y se ha comparado con el TCC tradicional para comprobar si era igual de eficaz que éste en la reducción de presiones plantares, comprobándose que ambos producían picos de presión plantar similares, y en ambos casos significativamente inferiores que el calzado deportivo⁴⁵.

Otra de las preocupaciones de los expertos en TCC son las posibles repercusiones sobre el pie contralateral de los pacientes portadores de un TCC. Los resultados publicados por Armstrong et al. en 1995 sugieren que existe una reducción de la presión en el miembro contralateral cuando se compara la utilización de un TCC con el paciente que camina sin yeso o con el que camina con muletas⁴⁶. Así mismo, Lavery et al. en 1997 demuestran que no hay incremento de presiones en el pie contralateral debido al uso de un TCC⁴⁷.

La recurrencia de las lesiones ulceradas del pie diabético, después de retirado el TCC, es otro de los problemas, aún pendiente de solución. La úlcera puede recurrir si se reanuda una actividad normal antes de que la herida haya madurado completamente. La capacidad elástica aumenta durante la fase de remodelado del proceso de curación de la úlcera, para lo cual es importante que el estrés se reintroduzca progresivamente. Las ortesis, el calzado ortopédico, el incremento progresivo de la carga y una monitorización cuidadosa pueden conseguir un incremento gradual de estrés sobre la cicatriz de la úlcera, disminuyendo la probabilidad de recurrencia³⁷. Se han publicado tasas de recurrencia que oscilan desde un 19,6% en el estudio de Helm et al.⁴⁸ hasta un 66,6% en el estudio de Matricali et al.⁴⁹. Como causas de estas recurrencias, Helm et al.⁴⁸ refieren fallos al completar el protocolo de tratamiento, alteraciones biomecánicas, osteofitos o fragmentos óseos, osteomielitis y articulación de Charcot, presentando algunos pacientes varias causas simultáneamente. En definitiva, una vez que la úlcera ha cerrado, tanto el terapeuta como el paciente deben de ser conscientes que la batalla tan sólo se ha ganado a medias, siendo imprescindible tomar las medidas necesarias para evitar la complicación más frecuente, la recurrencia de la úlcera.

CONCLUSIONES

Existen diferencias significativas en la curación de las úlceras neuropáticas del pie diabético, en función del mecanismo seleccionado para disminuir la carga. La base del tratamiento de las úlceras sin infección ni isquemia es y seguirá siendo un desbridamiento apropiado y la reducción de presiones. El fin último del tratamiento de las úlceras del pie diabético es evitar la amputación. No existe un método de descarga que sea apropiado para todos los pacientes, siendo imprescindible, antes de optar por un método u otro, considerar cuidadosamente las necesidades individuales de cada paciente y siendo además necesario que todos los actores implicados en el manejo de este tipo de pacientes conozcan y utilicen los métodos de descarga existentes, para de este modo mejorar tanto la capacidad funcional como el estado psicológico del paciente durante todo el proceso de resolución de la lesión.

Como método para disminuir las presiones de la planta del pie el gold standard de tratamiento continúa siendo actualmente el yeso de contacto total, debiendo compararse con él todos los demás a la hora de evaluar su eficacia.

Es imprescindible aumentar la investigación sobre los métodos de descarga de presiones, dado que hasta la fecha actual la investigación no ha ido acorde a la magnitud del problema, limitándose a muy escasos ensayos clínicos y multitud de series de casos, que aportan la experiencia personal de los autores, pero que no aportan evidencias contrastadas, dado que la única manera de aportar evidencias es mediante la realización de ensayos clínicos aleatorizados, con un número de pacientes adecuado y una metodología correcta.

Pese a que el TCC sigue siendo el método de referencia, no está exento de problemas que convendría resolver en un futuro, como son las limitaciones importantes que tiene de uso y la necesidad de un personal cualificado para su aplicación.

Aunque reducir la actividad es bueno para la curación de las úlceras neuropáticas, puede tener algunas repercusiones negativas sobre otros factores importantes en el tratamiento del diabético, como es el control glucémico y el posible incremento ponderal.

Otro aspecto a considerar es la posible repercusión que sobre el estado de salud del paciente pueden tener los efectos psicosociales derivados de la reducción de actividad.

En definitiva, al igual que otros autores han puesto ya de manifiesto, es imprescindible seguir investigando para desarrollar un tratamiento de las úlceras del pie diabético que sea efectivo, de fácil aplicación, bajo coste, bien aceptado por el paciente y sin contraindicaciones en caso de enfermedad vascular periférica⁵⁰, sin olvidar la necesidad de continuar la investigación en algo tan fundamental como es la prevención de recurrencias una vez que la úlcera está curada y el paciente vuelve a caminar con su calzado habitual.

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