ESTAMOS TRABAJANDO EN ESTE ART�CULO PARA SUBIRLO A LA WEB. DISCULPEN LAS MOLESTIAS. DISPONIBLE EN PDF

Inmaculada Mart�nez Gonz�lez^a, David de Diego Sierra^b

^aPod�loga. Master en Podolog�a Cl�nica y Quir�rgica. Universidad Europea de Madrid. Fellowship in Podiatric Medicine and Surgery. Temple University of Philadelphia. Ejercicio libre. Ciudad Real.
^bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Manzanares (Ciudad Real).

Correspondencia: Inmaculada Mart�nez Gonz�lez. Policl�nica El Prado. Diego de Almagro, 5 bajo. 13002 Ciudad Real. E-mail:�ddediegos@medynet.com

Recibido el 22 de abril de 2005.
Aceptado para su publicaci�n el 26 de agosto de 2005.

RESUMEN

El pie representa uno de los principales problemas del paciente diab�tico, siendo las �lceras una de las lesiones m�s habituales. Dichas ulceraciones se originan por peque�os traumatismos repetidos sobre un pie afecto de p�rdida de sensibilidad y de deformidades. El manejo terap�utico inadecuado de las ulceras puede conducir a una de las complicaciones m�s graves del paciente diab�tico: la amputaci�n.
La clave para el tratamiento de este tipo de �lceras consiste en aliviar la presi�n, existiendo diferentes m�todos para este fin. Actualmente, el yeso de contacto total (total contact cast - TCC), est� considerado por la mayor�a de expertos como el m�todo de descarga de presi�n m�s efectivo.

Palabras clave:�Pie diab�tico, neuropat�a diab�tica, �lcera neurop�tica, yeso de contacto total.

Treatment in the diabetic foot�s ulcers by discharging methods
The foot presents one of the more important problems in the diabetic patients, and ulcers are the lesions with higher frecuency. The ulcerations have their origins by small repetitive traumas on a foot that suffers a loss of sensibility and deformatives. The inadequate management of ulcers would cause one of the more frequent complications in the diabetic patient: amputation.
The key treatment for this type of ulcer consist of aliviating the pressure and there exists a number of� different methods to this end. Today, full contact cast (TTC) is considered by the majority of experts to be the most effective method of reducing the pressure.

Key words. Diabetic foot, Diabetic neuropathy, Neuropathyc ulceration, Full contact cast.

INTRODUCCI�N

Se denomina pie diab�tico al estado patol�gico que comporta una disminuci�n de la resistencia tisular en las piernas y los pies favoreciendo la aparici�n de lesiones, infecciones y posibles amputaci�nes¹. La clave en el tratamiento de las lesiones ulceradas del pie diab�tico consiste en la disminuci�n de la presi�n que soportan dichas lesiones, pero, a pesar de la existencia de m�todos de descarga de eficacia contrastada utilizados en otros pa�ses por los profesionales tanto de Atenci�n Primaria como de otras especialidades implicadas en el manejo de este tipo de pacientes, en nuestro entorno llama la atenci�n el hecho de que son muy poco utilizados, especialmente el que est� considerado por la mayor�a de expertos como el m�s efectivo², el yeso de contacto total. Como consecuencia, en el mejor de los casos el paciente permanece en reposo casi absoluto durante todo el proceso de curaci�n de la �lcera, con las implicaciones que eso conlleva tanto desde el punto de vista psicol�gico como funcional, y en el peor de los casos, si el paciente no hace reposo adecuadamente, puede derivar en la complicaci�n m�s temida de la diabetes: la amputaci�n.

Magnitud del problema

La Federaci�n Internacional de Diabetes (IDF) estima en 150 millones las personas diab�ticas en todo el mundo. La diabetes, adem�s, est� experimentando un crecimiento espectacular. Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), el n�mero de diab�ticos ser� el doble del actual para el a�o 2025 debido principalmente al incremento de la esperanza de vida, a la obesidad, al estilo de vida sedentario y al cambio de los h�bitos de alimentaci�n.

El 15% de los pacientes diab�ticos presentar�n al menos una �lcera a lo largo de su vida, y el 80% de las amputaciones en pacientes diab�ticos estar�n precedidas por �lceras en los pies³.

La incidencia anual de �lceras en la poblaci�n diab�tica se estima entre el 2,4 y 2,6%, con una prevalencia en dicha poblaci�n de un 4 a un 10%⁴. Entre el 14 y el 24% de los pacientes diab�ticos con �lceras en los pies evolucionar�n hacia una situaci�n cl�nica que requerir� cirug�a de amputaci�n², siendo la diabetes la causa m�s frecuente de amputaci�n no traum�tica en los miembros inferiores (entre un 45 y un 83%)^5,6.

Pese a los esfuerzos realizados para prevenir amputaciones de miembros inferiores en la poblaci�n diab�tica, la incidencia sigue siendo muy elevada, aunque actualmente se sabe con certeza que un adecuado tratamiento de las �lceras puede reducir de forma importante dicha incidencia de amputaciones⁷.

Fisiopatolog�a

Las �lceras est�n causadas por traumatismos menores (estr�s mec�nico repetido, generalmente debido al calzado) que el paciente no percibe a causa de la neuropat�a perif�rica y de la p�rdida de sensibilidad propioceptiva⁸. La neuropat�a origina una p�rdida de sensibilidad y de la percepci�n posicional del pie. La neuropat�a motora afecta a todos los m�sculos del pie dando lugar a unas deformidades caracter�sticas. La neuropat�a del sistema nervioso aut�nomo desencadena una sensaci�n de falso calor en el pie, secundario a la alteraci�n del flujo sangu�neo. La reducci�n de la sudoraci�n provoca una sequedad anormal de la piel, que sufre fisuras y agrietamiento con facilidad⁹.

La localizaci�n m�s frecuente de las �lceras del pie diab�tico asienta en el antepie².

Clasificaci�n

La �lcera del pie diab�tico consiste en una ruptura del revestimiento cut�neo, que generalmente se extiende a lo largo de todo el espesor de la dermis¹⁰. Estas �lceras pueden infectarse, pero tambi�n puede haber infecci�n sin ruptura de la piel (por ejemplo osteomielitis o celulitis). La �lcera puede ser aguda o cr�nica, en el caso en que persista durante m�s de cuatro semanas. La cronificaci�n est� asociada a un peor resultado, incluyendo amputaci�n.

Ante una lesi�n ulcerada se deben evaluar tres aspectos: la profundidad, la infecci�n y la isquemia, siendo estos tres aspectos los que determinar�n el riesgo de amputaci�n. Las dos clasificaciones m�s com�nmente utilizadas son las propuestas por Armstrong¹¹ y Wagner¹² (tablas 1 y 2).

Factores de riesgo para el pie diab�tico.

El pie diab�tico se produce como consecuencia de la asociaci�n de una o m�s de las siguientes situaciones:

-�Neuropat�a perif�rica (sensitiva, motora, auton�mica).

-�Infecci�n.

-�Enfermedad vascular perif�rica.

-�Trauma.

-�Alteraciones en la biomec�nica del pie.

-�Alteraciones estructurales: dedos en martillo, juanetes, pie de Charcot, pie cavo o plano, etc.

-�Marcha anormal, patrones anormales de desgaste del calzado.

Adem�s se han identificado algunas condiciones en el diab�tico que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesi�n en el pie:

-�Edad avanzada, deterioro cognitivo, ceguera.

-�Larga duraci�n de la diabetes.

-�Sexo masculino.

- Estrato socioecon�mico bajo y pobre educaci�n.

-�Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivaci�n por vivir, negaci�n.

-�Mal control gluc�mico.

-�Presencia de retinopat�a, nefropat�a, enfermedad macrovascular.

-�Consumo de alcohol.

-�Tabaquismo.

-�Alteraciones cut�neas (dishidrosis, u�as encarnadas, onicomicosis, mala higiene, fisuras, hiperqueratosis).

-�Calzado inapropiado.

-�Ulceras o amputaciones previas.

Protocolo de prevenci�n

Prevenci�n Primaria

La prevenci�n primaria implica la detecci�n temprana y el manejo de los factores de riesgo para presentar un pie diab�tico antes descritos. Para la detecci�n del pie de riesgo es preciso realizar una inspecci�n concienzuda de los pies, la palpaci�n de los pulsos (para valorar el componente vascular) y la exploraci�n de la sensibilidad mediante el monofilamento de Semmes-Weinstein (MF 5.07). La exploraci�n mediante MF 5.07 presenta una sensibilidad del 85,71% para la detecci�n de neuropat�a y una especificidad del 83,93%¹⁴ (tabla 3). Es importante realizar una exploraci�n biomec�nica rigurosa con estudio de la marcha, recomendando un calzado apropiado a la estructura del pie y a su nivel de actividad, as� como la prescripci�n de plantillas de descarga de los puntos de hiperpresi�n.

Uccioli, en 1995, compar� la utilizaci�n de un calzado espec�fico para pie diab�tico con el calzado est�ndar y demostr� una reducci�n significativa en la incidencia de �lceras¹⁵. Spencer, en una revisi�n incluida en la Cochraine Library en 2002, puso de manifiesto los beneficios de la utilizaci�n de plantillas en la prevenci�n de �lceras en el pie diab�tico¹⁶.

La educaci�n sanitaria es otro de los pilares fundamentales sobre los que se basan las actividades de prevenci�n primaria, siendo fundamental instruir al paciente sobre los h�bitos de higiene (tabla 4), el cese del h�bito de fumar, la autoinspecci�n, el autocuidado y el uso de calzado adecuado (tabla 5). Pese a la importancia de la educaci�n sanitaria, la evidencia de la efectividad de los programas educativos de autocuidado del pie diab�tico es limitada¹⁷.

Prevenci�n Secundaria

Abarca el tratamiento de las �lceras. El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los m�s severos mediante el cuidado adecuado de las �lceras y la correcci�n de los factores desencadenantes¹⁸.

Prevenci�n Terciaria

La meta es evitar la amputaci�n y la discapacidad. Las medidas son similares a las se�aladas en la prevenci�n secundaria con la adici�n de medidas de rehabilitaci�n para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente¹⁸.

Tratamiento de las �lceras del pie diab�tico

Es importante el tratamiento adecuado de las �lceras del pie diab�tico por varios motivos²:

1. Mejorar la calidad de vida.

2.�Controlar la infecci�n.

3.�Mantener un estado saludable, mediante un mejor control metab�lico.

4.�Prevenir la amputaci�n.

5.�Reducir costes.

Existen diferentes modalidades terap�uticas para este tipo de lesiones, bien documentadas en la literatura²:

1.�Descarga: es esencial para conseguir una correcta curaci�n el evitar todo tipo de estr�s mec�nico sobre la lesi�n ulcerada. La mayor�a de las �lceras son consecuencia de peque�os traumatismos sobre un pie con p�rdida de sensibilidad. Dichos traumatismos producidos de manera continuada impiden la curaci�n.

2.�Desbridamiento: el desbridamiento quir�rgico de los tejidos desvitalizados ha demostrado una curaci�n m�s r�pida de las �lceras neurop�ticas. Existen pocos datos a favor del uso del desbridamiento enzim�tico.

3.�Vendajes: el vendaje se utiliza para prevenir nuevos traumatismos, minimizar el riesgo de infecci�n y optimizar el entorno de la �lcera. No obstante, el vendaje no sustituye en ning�n caso al desbridamiento o a la descarga.

4.�Manejo de la infecci�n: todas las �lceras est�n colonizadas por organismos potencialmente pat�genos, por lo que el diagn�stico de infecci�n de una �lcera cr�nica debe basarse en criterios cl�nicos m�s que en criterios microbiol�gicos. Se considerar� que existe infecci�n en presencia de secreci�n purulenta o dos o m�s signos de inflamaci�n (eritema, calor, reblandecimiento, induraci�n).

5.�Reconstrucci�n vascular: la revascularizaci�n en los pacientes con isquemia ayuda a la curaci�n de las �lceras, elimina el dolor y, a menudo, mejora la funcionalidad y el bienestar del paciente, disminuyendo adem�s las amputaciones.

6.�Amputaci�n: una amputaci�n correcta, seguida de una adecuada rehabilitaci�n consigue mejorar, en ocasiones, la calidad de vida del paciente afecto de �lceras cr�nicas que no responden a tratamientos m�s conservadores, permitiendo al paciente mantener su funcionalidad.

7.�Tratamientos coadyuvantes: la normalizaci�n de los niveles de glucemia, el control de las condiciones patol�gicas asociadas, el tratamiento del edema y una adecuada nutrici�n son importantes tanto en el tratamiento como en la prevenci�n de la aparici�n de nuevas lesiones.

8.�Otros m�todos, no suficientemente contrastados: ox�geno hiperb�rico, beclapermin (factor de crecimiento de plaquetas recombinante), electroestimulaci�n, l�ser fr�o.

Prevenci�n de las recurrencias

Se entiende por �lcera recurrente cualquier rotura tisular en el mismo lugar de la �lcera original, y que ocurre despu�s de 30 d�as desde la curaci�n de dicha �lcera original. Si esto ocurre en el mismo lugar, pero durante los 30 d�as posteriores a la curaci�n, se considera parte del episodio original. La curaci�n no se puede considerar completa hasta no implementar una estrategia sistem�tica en cada paciente para prevenir las recurrencias².

La prevenci�n se basa en cuatro puntos fundamentales:

1.�Utilizaci�n de calzado adecuado.

2.�Prescripci�n de plantillas de descarga de los puntos de hiperpresi�n.

3.�Visita regular al pod�logo.

4.�Educaci�n sanitaria.

TRATAMIENTO MEDIANTE M�TODOS DE DESCARGA: YESO DE CONTACTO TOTAL (total contact cast-TCC)

En 2003, Lavery et al., en un estudio epidemiol�gico longitudinal prospectivo con 1666 pacientes diab�ticos a los que se les realiz� seguimiento durante 24 meses (rango: 20-29), confirmaron que las presiones elevadas en el pie son un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones¹⁹.

La Conferencia sobre el Cuidado de las Ulceras del Pie Diab�tico, celebrada en Boston (EE.UU) en 1999, en su Documento de Consenso² hac�a referencia acerca de la necesidad de evitar todo tipo de estr�s mec�nico sobre la �lcera para conseguir una correcta curaci�n. Esto ya fue puesto de manifiesto por Armstrong y Lavery un a�o antes, quienes afirmaban que cualquier tratamiento dise�ado para curar este tipo de �lceras debe conseguir una reducci�n efectiva de presiones²⁰. Desde el punto de vista histol�gico, el simple alivio de presi�n hace que la lesi�n ulcerada pase de la fase inflamatoria a la fase reparadora²¹.

Actualmente existen cuatro mecanismos ort�sicos espec�ficamente dise�ados para intentar disminuir las presiones en las �lceras neurop�ticas:

1.�Calzado ortop�dico.

2.�Soportes plantares (medio zapato).

3.�Ortesis removibles (removable cast walkers - RCW).

4. Yeso de contacto total (TCC).

Litzelman et al. demostraron en 1997 la efectividad del calzado en la prevenci�n de las lesiones en los pies de los pacientes diab�ticos²². As� mismo, Colagiuri et al., en 1995, analizaron la efectividad de distintos mecanismos ort�sicos en la prevenci�n de alteraciones plantares en pacientes diab�ticos, con buenos resultados²³.

Las ortesis removibles tambi�n reducen de manera eficaz las presiones en la planta del pie. Existen diferentes modelos sobre los que se han publicado resultados:

1.�Bledsoe Diabetic Conformer Boot: con resultados incluso superiores al TCC en la reducci�n de fuerzas y presiones en la planta del pie. Estos buenos resultados se limitan a individuos sin deformidades en los pies²⁴.

2.�Corrector neum�tico prefabricado (pneumatic pre-fabricated walking brace -PWB-): consigue una reducci�n de presi�n efectiva en el antepi�. No es �til para reducir presiones en pacientes con �lceras en el retropi�²⁵. En este sentido, los resultados son similares al TCC²⁶.

3.�Zapato de fibra de vidrio removible (MALBAL shoe): de efectividad comparable a otros m�todos de descarga, pero seg�n los autores con algunas ventajas: permite la movilizaci�n del tobillo, es removible y requiere menos tiempo en la aplicaci�n del tratamiento²⁷.

4.�Zapato de fibra de vidrio removible (boot cast): realizado a medida del paciente, con una ventana recortada sobre el �rea de la �lcera para reducir la presi�n, siendo efectivo en el manejo de los problemas del pie diab�tico, permitiendo al paciente mantenerse en situaci�n ambulatoria y disminuir el riesgo de amputaci�n²⁸.

La descarga debe mantenerse hasta que la �lcera est� completamente curada, y probablemente durante una o dos semanas m�s, para de este modo permitir que la �lcera madure. La descarga y una carga progresiva posterior reducen los cambios que favorecen el desarrollo de �lceras neurop�ticas agudas y la recurrencia de las mismas. Es imprescindible adem�s una evaluaci�n continua del pie contralateral².

Yeso de contacto total

El TCC est� considerado por la mayor�a de los especialistas en el cuidado del pie diab�tico como el gold standard de los tratamientos de descarga en las �lceras del pie diab�tico^2,20,29.

La primera referencia publicada sobre la utilizaci�n de un "yeso cerrado desde la rodilla" en el tratamiento de �lceras neurop�ticas en los pies data de 1939. En aquella primera experiencia se incluyeron pacientes que presentaban �lceras neurop�ticas asociadas a la enfermedad de Hansen³⁰.

En los sesenta se desarroll� el concepto de TCC en EEUU, elimin�ndose la mayor parte del almohadillado que se utilizaba en el yeso cerrado inicial, para de este modo conseguir un ajuste perfecto a la forma del pie³¹.

El TCC consiste en un molde de yeso y fibra de vidrio adecuadamente almohadillado que mantiene el contacto con la totalidad de la planta del pie y la parte inferior de la pierna³⁰, consiguiendo una disminuci�n de presiones en la zona de la �lcera^32,33 (tabla 6).

El TCC est� indicado en �lceras grado I y II de la clasificaci�n de Wagner, las cuales pueden ser profundas, estando contraindicado en �lceras infectadas o isqu�micas³⁴.

La ventaja del TCC sobre otros m�todos de descarga consiste en su efectividad en la disminuci�n de presiones^30,31, en su capacidad para reducir o controlar el edema³⁵ y en la mejor adherencia al tratamiento por parte del paciente, ya que el yeso no se puede quitar f�cilmente³⁶.

El TCC presenta, no obstante, algunos inconvenientes que dificultan su utilizaci�n³⁷:

-�Riesgo de lesiones secundarias.

-�Limita la utilizaci�n de ap�sitos o agentes t�picos especiales.

-�Requiere de personal entrenado cualificado para su aplicaci�n (tabla 6) y una cantidad considerable de tiempo para su aplicaci�n, adem�s de precisar m�ltiples cambios a lo largo de todo el proceso de curaci�n de la �lcera.

-�El paciente debe asumir su parte de responsabilidad en el tratamiento, informando al equipo sanitario, en caso de que surja alg�n problema, lo antes posible, siendo importante dar al paciente informaci�n por escrito con instrucciones sobre las precauciones que deben tener durante la utilizaci�n del TCC, y sobre los cambios o problemas de los que deben informar r�pidamente al equipo sanitario (anexo I).

-�Est� contraindicado en �lceras isqu�micas o infectadas.

-�Requiere especial cuidado en caso de edema, �lceras estrechas y profundas o en caso de historia de dermatitis (las �lceras profundas deben desbridarse ampliamente hacia la superficie).

El primer cambio de yeso se realizar� entre 7 y 10 d�as despu�s, o antes si se afloja como consecuencia de la disminuci�n del edema²⁸. La frecuencia de los cambios posteriores depender� de la propia experiencia del cl�nico, del paciente, de la cantidad de drenaje por parte de la herida y del tipo de yeso. Los pacientes cuyas �lceras drenen gran cantidad precisar�n cambios m�s frecuentes para evitar que la �lcera se macere, as� mismo, los pacientes muy activos pueden necesitar cambios m�s frecuentes por deterioro del yeso³⁷.

Es importante, adem�s, que todos los pacientes a los que se les ha aplicado un TCC sean informados de la necesidad de utilizar alg�n m�todo para disminuir parcialmente la carga de peso, bien sea utilizando muletas o un andador.

Se han publicado dos ensayos cl�nicos aleatorizados comparando diferentes mecanismos de descarga. En el primero de ellos, publicado por Mueller et al. en 1989³⁵, el TCC consigui� una tasa de curaci�n de las �lceras del 90% en un tiempo medio de 42 d�as, sin que ocurriera ninguna infecci�n, y sin que fuera precisa ninguna amputaci�n. En el estudio publicado por Armstrong et al. en 2001³⁸ se compararon TCC, ortesis removibles y zapatos de descarga. Las tasas de curaci�n fueron respectivamente 89,5, 65,0 y 58,3%, siendo las diferencias entre el TCC y las otras dos modalidades estad�sticamente significativas. Tambi�n hubo diferencias en el nivel de actividad de los pacientes, siendo significativamente menor en el grupo TCC.

En el a�o 2002, Birke et al.³⁹ publicaron un an�lisis retrospectivo sobre las tasas de curaci�n de las �lceras localizadas en el antepi�, comparando diferentes m�todos de descarga (TCC, vendaje, zapato terap�utico, walking splint), sin que hallaran diferencias en ellos, concluyendo que la eficacia de los distintos m�todos de descarga es comparable, siempre que se haga una selecci�n del m�todo en funci�n de la localizaci�n de la �lcera, la edad del paciente y el tiempo de evoluci�n de la lesi�n.

El estudio de Shaw et al.⁴⁰ apoya el uso de TCC en �lceras de antepi�, pero cuestiona su utilidad en �lceras de localizaci�n posterior, al no encontrar diferencias en la descarga de presiones del tal�n entre el TCC y un zapato de yeso almohadillado.

Adem�s, las �lceras que aparecen en sujetos con presiones plantares elevadas, y aqu�llas de superficie mayor de 8 cm2, precisan para su curaci�n de un periodo de tiempo significativamente superior pese a aplicar un TCC⁴¹.

A�adir al TCC un mecanismo terminal de yeso (zapato y tac�n de yeso) consigue aumentar la descarga de presiones que consigue el TCC por s� solo⁴².

Las ortesis removibles han demostrado la misma eficacia en la disminuci�n de presiones que el TCC, pero sin conseguir las mismas tasas de curaci�n de las �lceras que el TCC, debido fundamentalmente a que el paciente realiza m�s actividad con este tipo de ortesis que con el TCC³⁸ y a que se retira la ortesis, lo que es bastante m�s complicado de hacer con un TCC⁴³. Para minimizar estos problemas, y dado que las ortesis removibles son mucho m�s f�ciles de aplicar, Armstrong et al.⁴⁴ han dise�ado una alternativa, el TCC instant�neo, que consiste en una ortesis removible que convierten en no removible, envolvi�ndola con un vendaje adhesivo o con yeso, lo cual tiene algunas ventajas, seg�n los autores, sobre el TCC tradicional. El paciente est� m�s c�modo dado que es m�s ligero que el TCC, se coloca m�s r�pido y m�s f�cilmente que el TCC y se retira tambi�n con m�s facilidad, reduciendo costes, ya que se puede utilizar durante toda la duraci�n del tratamiento. A�n est� pendiente de demostrar mediante ensayos cl�nicos que sea igual de eficaz en la reducci�n de presiones y en las tasas de curaci�n que el TCC tradicional.

Dado que uno de los problemas que presenta para los pacientes el TCC es su excesivo peso, se ha dise�ado recientemente un TCC realizado en su totalidad con fibra de vidrio y se ha comparado con el TCC tradicional para comprobar si era igual de eficaz que �ste en la reducci�n de presiones plantares, comprob�ndose que ambos produc�an picos de presi�n plantar similares, y en ambos casos significativamente inferiores que el calzado deportivo⁴⁵.

Otra de las preocupaciones de los expertos en TCC son las posibles repercusiones sobre el pie contralateral de los pacientes portadores de un TCC. Los resultados publicados por Armstrong et al. en 1995 sugieren que existe una reducci�n de la presi�n en el miembro contralateral cuando se compara la utilizaci�n de un TCC con el paciente que camina sin yeso o con el que camina con muletas⁴⁶. As� mismo, Lavery et al. en 1997 demuestran que no hay incremento de presiones en el pie contralateral debido al uso de un TCC⁴⁷.

La recurrencia de las lesiones ulceradas del pie diab�tico, despu�s de retirado el TCC, es otro de los problemas, a�n pendiente de soluci�n. La �lcera puede recurrir si se reanuda una actividad normal antes de que la herida haya madurado completamente. La capacidad el�stica aumenta durante la fase de remodelado del proceso de curaci�n de la �lcera, para lo cual es importante que el estr�s se reintroduzca progresivamente. Las ortesis, el calzado ortop�dico, el incremento progresivo de la carga y una monitorizaci�n cuidadosa pueden conseguir un incremento gradual de estr�s sobre la cicatriz de la �lcera, disminuyendo la probabilidad de recurrencia³⁷. Se han publicado tasas de recurrencia que oscilan desde un 19,6% en el estudio de Helm et al.⁴⁸ hasta un 66,6% en el estudio de Matricali et al.⁴⁹. Como causas de estas recurrencias, Helm et al.⁴⁸ refieren fallos al completar el protocolo de tratamiento, alteraciones biomec�nicas, osteofitos o fragmentos �seos, osteomielitis y articulaci�n de Charcot, presentando algunos pacientes varias causas simult�neamente. En definitiva, una vez que la �lcera ha cerrado, tanto el terapeuta como el paciente deben de ser conscientes que la batalla tan s�lo se ha ganado a medias, siendo imprescindible tomar las medidas necesarias para evitar la complicaci�n m�s frecuente, la recurrencia de la �lcera.

CONCLUSIONES

Existen diferencias significativas en la curaci�n de las �lceras neurop�ticas del pie diab�tico, en funci�n del mecanismo seleccionado para disminuir la carga. La base del tratamiento de las �lceras sin infecci�n ni isquemia es y seguir� siendo un desbridamiento apropiado y la reducci�n de presiones. El fin �ltimo del tratamiento de las �lceras del pie diab�tico es evitar la amputaci�n. No existe un m�todo de descarga que sea apropiado para todos los pacientes, siendo imprescindible, antes de optar por un m�todo u otro, considerar cuidadosamente las necesidades individuales de cada paciente y siendo adem�s necesario que todos los actores implicados en el manejo de este tipo de pacientes conozcan y utilicen los m�todos de descarga existentes, para de este modo mejorar tanto la capacidad funcional como el estado psicol�gico del paciente durante todo el proceso de resoluci�n de la lesi�n.

Como m�todo para disminuir las presiones de la planta del pie el gold standard de tratamiento contin�a siendo actualmente el yeso de contacto total, debiendo compararse con �l todos los dem�s a la hora de evaluar su eficacia.

Es imprescindible aumentar la investigaci�n sobre los m�todos de descarga de presiones, dado que hasta la fecha actual la investigaci�n no ha ido acorde a la magnitud del problema, limit�ndose a muy escasos ensayos cl�nicos y multitud de series de casos, que aportan la experiencia personal de los autores, pero que no aportan evidencias contrastadas, dado que la �nica manera de aportar evidencias es mediante la realizaci�n de ensayos cl�nicos aleatorizados, con un n�mero de pacientes adecuado y una metodolog�a correcta.

Pese a que el TCC sigue siendo el m�todo de referencia, no est� exento de problemas que convendr�a resolver en un futuro, como son las limitaciones importantes que tiene de uso y la necesidad de un personal cualificado para su aplicaci�n.

Aunque reducir la actividad es bueno para la curaci�n de las �lceras neurop�ticas, puede tener algunas repercusiones negativas sobre otros factores importantes en el tratamiento del diab�tico, como es el control gluc�mico y el posible incremento ponderal.

Otro aspecto a considerar es la posible repercusi�n que sobre el estado de salud del paciente pueden tener los efectos psicosociales derivados de la reducci�n de actividad.

En definitiva, al igual que otros autores han puesto ya de manifiesto, es imprescindible seguir investigando para desarrollar un tratamiento de las �lceras del pie diab�tico que sea efectivo, de f�cil aplicaci�n, bajo coste, bien aceptado por el paciente y sin contraindicaciones en caso de enfermedad vascular perif�rica⁵⁰, sin olvidar la necesidad de continuar la investigaci�n en algo tan fundamental como es la prevenci�n de recurrencias una vez que la �lcera est� curada y el paciente vuelve a caminar con su calzado habitual.

BIBLIOGRAF�A

1. Arroyo J, Verruga M, Bund� M, Cano JF, Castell C et al. Criteris comuns minims per a la Diabetes Mellitus a Catalunya. 1995. Consell Assessor sobre la Diabetes a Catalunya; Associaci� Catalana de Diabetes; Societat Catalana de Med Familiar i Comunit�ria.

2. ADA. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 1999; 22:1354-60.

3.�Boulton JM, Armstrong DG. Trials in neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 2003; 26:2689-90.

4.�Mayfield JA , Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Technical Review: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21:2161-77.

5.�Carpertier B, Pradines S,� Benhamou PY, Halimi S. Couts de sant� lies aux lesions de pied chez les diab�tiques dans les pays d�veloppes. Diabetes & Metab 2000; 26:75-80.

6.�Bild DE, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. Lower-Extremity amputation in people with diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes Care 1989; 12:24-31.

7.�Pecoraro RE, Reiber GE, Burguess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;� 13:513-21.

8.�Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA et al. Casual pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22:157-62.

9.�Gibbons GW, LoGerfo FW. Ulceras e infecciones del pie. En: Lebovitz HE, ed. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones. 3� ed. Barcelona: Medical Trends, S.L.; 1998; p. 365-70.

10. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR, Marjolic DJ, Pecoraro RE, et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:489-93.

11.�GedapS. Pie diab�tico. En: Gu�a para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atenci�n Primaria. 3� ed. Madrid: Harcourt; 2000; p. 44-45.

12.�Armstrong D, Lavery L, Harkless L. Validation of a diabetic Wound Classification System: the contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21:855-9.

13.�Wagner FW. The disvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle Int 1981; 2:64-122.

14.�Olmos PR. The Semmes-Weinstein monofilament as a potencial predictor of foot ulceration in patients with noninsulin-dependent diabetes. Am J Med Sci 1995; 309:76-82.

15.�Uccioli. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995; 18:1376-8.

16.�Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. The Cochraine Library, Vol 2002 (Issue 1).

17.�Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. The Cochraine Library, Vol 2002 (Issue 1).

18.�Ashner P (coordinador). Pie diab�tico. En: Gu�as ALAD 2002 para el diagn�stico y manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Rev Asoc Latinoam Diab 2000; Supl.1, Ed. Extraordinaria. Disponible en: http://www.alad.org (fecha consulta: 22-07-2004).

19.�Lavery LA, Arsmtrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJM. Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program. Diabetes Care 2003; 26:1069-73.

20. Armstrong DG, Lavery LA. Evidence-based options for off-loading diabetic wounds. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15:95-104.

21.�Piaggesi A. Semiquantitative analysis of the histopathological features of the neuropathic foot ulcer. Diabetes Care 2003; 26:3123-8.

22.�Litzelman DK, Marriott DJ, Vinicor F. The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997; 20:156-62.

23.�Colagiuri S, Marsden LL, Naidu V, Taylor L. The use of orthotic devices to correct plantar callus in people with diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:29-34.

24.�Pollo FE, Brodsky JW, Crenshaw SJ, Kirsksey C. Plantar pressures in fiberglass total contact cast vs. a new diabetic walking boot. Foot Ankle Int 2003; 24:45-9.

25.�Hartsell HD, Fellner C, Saltzman CL. Pneumatic bracing and total contact casting have equivocal effects on plantar pressure relief. Foot Ankle Int 2001; 22:502-6.

26.�Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF, Shereff MJ. A comparison study of plantar foot pressure in a standarized shoe, total contact cast and prefabricated pneumatic walking brace. Foot Ankle Int 1997; 18:26-33.

27.�Hissink RJ, Manning HA, van Baal JG. The MALBAL shoe, an alternative method in contact casting for the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. Foot Ankle Int 2000; 21:320-3.

28. McGill M, Collins P, Bolton T, YUE DK. Management of neuorpathic ulceration. J Wound Care 1996; 5:52-4.

29.�Caputo GM, Ulbrecht JS, Cavanagh PR. The total contact cast: a method for treating neuropathic diabetes ulcers. Am Fam Physician 1997; 55:605-16.

30.�Burnett O. Total contact cast. Clin Podiatr Med Surg 1987; 4: 471-9.

31.�Coleman W, Brand PW, Birke JA. The total-contact cast. A therapy for plantar ulceration on insensitive feet. J Am Podiat Med Assn 1984; 74:548-51.

32.�Wertsch JJ, Frank LW, Zhu H, Price MB, Harris GF, Alba HM. Plantar pressures with total contact casting. J Rehabil Res Dev 1995; 32:205-9.

33.�Armstrong DG, Stacpoole-Shea S. Total contact cast and removable cast walkers. Mitigation of plantar heel pressure. J Am Podiatr Med Assoc 1999; 89:50-3.

34.�Myerson M, Papa J, Eaton K, Wilson K. The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg 1992; 74A:261-9.

35. Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, Delitto A, Blair VPD, Drury DA et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers: controlled trial. Diabetes Care 1989; 12:384-8.

36.�Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heurtier A, Jacqueminet S, Greau F, Grimaldi A. Nonremovable, windowed, fiberglass cast boot in the treatment of diabetic plantar ulcers. Diabetes Care 2003; 26:2848-52.

37.�Birke JA, Patout CA. The total contact cast: an update and case study report. Wounds 2000; 12:26-31.

38.�Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, Van Schie CHM, Boulton AJM. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2001; 24:1019-22.

39.�Birke JA, Pavich MA, Patout CA, Horswell R. Comparison of forefoot ulcer healing using alternative off-loading methods in patients with diabetes mellitus. Adv Skin Wound Care 2002; 15:210-5.

40.�Shaw JE, His WL, Ulbrecht JS, Norkitis A, Becker MB, Cavanagh PR. The mecanism of plantar unloading in total contact cast: implications for desing and clinical use. Foot Ankle Int 1997; 18: 809-17.

41.�Armstrong DG, Lavery LA, Bushman TR. Peak foot influence the healing time of diabetic foot ulcer treated with total contact cast. J Rehabil Res Dev 1998; 35:1-5.

42. Dhalla R, Jonson JE, Engsberg J. Can the use of a terminal device augment plantar pressure reduction with a total contact cast? Foot Ankle Int 2003; 24:500-5.

43.�Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton AJM. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration. Diabetes Care 2003; 26:2595-7.

44. Armstrong DG, Short B, Espensen EH, Abu-Rumman PL, Nixon BP, Boulton AJ. Technique for fabrication of an "instant total contact cast" for treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. J Am Poditr Med Assoc 2002; 92:405-7.

45.�Hartsell HD, Brand RA, Frantz RA, Saltzman CL. The effects of total contact casting materials on plantar pressures. Foot Ankle Int 2004; 25:73-8.

46. Armstrong DG, Liswood PJ, Todd WF. Contralateral limb during total contact casting. A dynamic pressure and thermometric analysis. J Am Podiatr Assoc 1995; 85:733-7.

47.�Lavery LA, Vela SA, Lavery DC, Quebedeaux TL. Total contact cast: pressure reduction at ulcers sites and the effect on the contralateral foot. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:1268-71.

48.�Helm PA, Walker SC, Pullium GF. Recurrence of neuropathic ulceration following healing in a total contact cast. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:967-70.

49.�Matricali GA, Deroo K, Dereymaeker G. Outcome and recurrence rate of diabetic foot ulcers treated by a total contant cast: short-term follow-up. Foot Ankle Int 2003; 24:680-4.

50.�Ordoyo J. Evidencias de las opciones terap�uticas en la descarga de las ulceraciones en los pies. El Peu 2002; 22:205-8.

51.�Application of the total contact cast. La Trobe University. Faculty of Health Sciencies. Departament of Podiatry. Disponible en: http://www.latrobe.com (fecha de consulta: 22-07-2004).

52.�AAFP. Yeso de contacto completo: qu� es y para qu� se usa. Disponible en: http://www.familydoctor.org (fecha de consulta: 22-07-2004).