Jonathan Harris Ricardo^a, Martha Rebolledo Cobos^b, Natalia Fortich Mesa^c

^a Odont�logo Universidad del Sin� Cartagena, Colombia.
^b Odont�loga Fundaci�n Universitaria San Martin Puerto, Colombia.
^c Odont�loga Universidad Javeriana, Colombia.

Correspondencia: Jonathan Harris Ricardo, Programa de Odontolog�a Corporaci�n Universitaria Rafael N��ez, Centro Avenida Escall�n, Pasaje la Moneda Local 111, Cartagena. D.T y C, Colombia. Correo electr�nico: j.harris.r@hotmail.com.

Recibido el 29 de junio de 2011.
Aceptado para su publicaci�n el 22 de agosto de 2011.

RESUMEN

La evidencia actual afirma que el virus del papiloma humano (VPH) se puede transmitir tanto por v�a sexual como por otras v�as. Cuando el m�todo de contagio es no sexual la madre parece ser el principal transmisor del VPH al reci�n nacido. Diversos autores en sus estudios reportan que se detect� ADN del VPH en el l�quido amni�tico, cord�n umbilical, placenta y membranas fetales, lo que sugiere que la madre puede infectar al infante en la etapa de gestaci�n o durante el parto. Despu�s de la transmisi�n de la madre al reci�n nacido, las manifestaciones cl�nicas pueden aparecer en cualquier etapa de la vida, afectando mucosas, piel o ambas. Cuando se presenta papiloma bucal en ni�os se piensa en contacto directo, autoinoculaci�n, abuso o violencia sexual, ya que �stos son algunos de los modos de transmisi�n de la enfermedad, pero cuando no se presenta ninguno de estos m�todos de transmisi�n se deben indagar los antecedentes familiares, espec�ficamente si la madre present� infecci�n del virus durante su embarazo.�
Se presentan dos casos de pacientes pedi�tricos con impresi�n diagn�stica de papiloma bucal sin causa evidente. Se confirm� el diagn�stico histopatol�gico y se estableci� la relaci�n de transmisi�n del virus de la madre al ni�o, ya que en los antecedentes familiares sus madres reportaron infecci�n cervical por VPH en el embarazo y en los antecedentes personales no se encontraron resultados positivos para relacionarlo con otro tipo de transmisi�n.�

Palabras Clave. Infecciones por Papilomavirus, Transmisi�n Vertical de Enfermedad Infecciosa, Ni�o

Oral papilloma in pediatric patients: potential maternal transmission �

Current evidence indicates that human papillomavirus (HPV) can be transmitted both sexually and nonsexually.� When the route of contagion is nonsexual, the mother appears to be the main transmitter of HPV to the newborn.� Several authors report detection of HPV DNA in amniotic fluid, umbilical cord, placenta and fetal membranes, suggesting that the mother can infect the infant during pregnancy or childbirth. After transmission of virus from mother to newborn, clinical manifestations may appear at any stage in life, affecting mucous membranes, skin or both. When children present with oral papilloma, possible etiologies are direct contact, self-innoculation, sexual abuse or violence.� However, when none of these causes are evident, family history should be investigated, especially if the mother manifested HPV infection during pregnancy.�
We present two cases of pediatric patients with clinical impression of oral papilloma without obvious cause.� Histopathology confirmed the diagnosis of HPV and route of transmission was established as mother-to-child, since mothers reported cervical HPV infection during pregnancy.� Furthermore, the childrens� medical histories did not indicate any other route of contagion for the virus.���

Key words. Papillomavirus Infections, Infectious Disease Transmission, Vertical, Child.

INTRODUCCI�N

El virus del papiloma humano (VPH) forma parte de la familia de los Papillomaviridae y puede originar lesiones papilomatosas, verrucosas e hiperpl�sicas que afectan a la piel y a las mucosas. Existen descritos m�s de 100 subtipos del virus, algunos de estos est�n altamente relacionados con patog�nesis de tumores malignos en el ser humano^1,2.

La infecci�n puede adquirirse en diferentes etapas de la vida, ya que se ha demostrado la presencia del VPH en la poblaci�n infantil y adolescentes, siendo la poblaci�n adulta la m�s afectada, espec�ficamente quienes poseen vida sexualmente activa. Se transmite por contacto directo, relaciones orogenitales y autoinoculaci�n, pero tambi�n se detect� el ADN del VPH en el l�quido amni�tico, las membranas fetales, la sangre del cord�n umbilical y la placenta, lo que indica que los reci�n nacidos pueden estar expuestos a infecci�n cervical por VPH proveniente de la madre o intrauterinamente^3,4. Los modos de transmisi�n viral en los ni�os son controvertidos, siendo el m�todo m�s evidente el contacto directo y la transmisi�n prenatal o en el parto, aunque no est� claro con qu� frecuencia progresan las lesiones cl�nicas, ya sea genitales, de laringe o bucales⁵.

Smith et al. en 2010 reportaron un estudio donde evaluaron la transmisi�n vertical del VPH de la madre al ni�o, detectando ADN del VPH en reci�n nacidos con madres VPH positivas, lo que refleja una transmisi�n de la infecci�n que pudo ser durante el embarazo o el parto⁶. Fredericks et al. en 1993 analizaron las c�lulas epiteliales del cuello uterino de madres infectadas con el VPH despu�s de seis semanas del parto y las c�lulas epiteliales de la mucosa bucal de sus bebes. La detecci�n del VPH se realiz� mediante reacci�n en cadena de polimerasa (PCR) y en los resultados once madres ten�an VPH genital y ocho hijos de estas madres tuvieron un id�ntico genotipo de VPH en las muestras de la mucosa bucal. Concluyeron que se puede transmitir el VPH del cuello uterino de la madre a la mucosa bucal del ni�o y que esta transmisi�n puede ser en el parto o durante el periodo prenatal⁷.

Cada tipo de VPH se encuentra asociado con el desarrollo de lesiones espec�ficas que se localizan en sitios anat�micos definidos del epitelio escamoso cut�neo y mucoso. De las patolog�as producidas por el VPH, el papiloma bucal es la lesi�n epitelial m�s frecuente, no tiene predilecci�n por sexo, puede presentarse a cualquier edad y cl�nicamente se manifiesta como una verruga con aspecto moriforme. Su color varia del rosado al blanquecino dependiendo del grado de queratinizaci�n de la mucosa, el tama�o no supera el cent�metro de di�metro, la base puede ser s�sil o pediculada y en cavidad oral afecta con mayor frecuencia a mucosa labial, lengua, enc�a, �vula y paladar blando⁸.

La detecci�n del VPH en los diferentes tejidos puede realizarse con varias t�cnicas, tales como el microscopio electr�nico, t�cnicas de hibridaci�n y PCR⁹. Histol�gicamente el papiloma bucal se caracteriza por presentar crecimiento excesivo del epitelio escamoso y estroma vascularizado. Se muestran con frecuencia n�cleos pign�ticos con una zona clara circundante formando las llamadas c�lulas coiloc�ticas y algunos muestran hiperqueratosis¹⁰.

Entre los diagn�sticos diferenciales se deben incluir verruga vulgar bucal, condiloma, hiperplasia epitelial focal y carcinoma verrugoso, los cuales se pueden enfocar hacia algunas semejanzas cl�nicas como son el tipo de lesi�n, el color y la evoluci�n¹¹. Existen varias alternativas de tratamiento para el papiloma bucal, como criocirug�a, ablaci�n con l�ser, escisi�n quir�rgica y aplicaci�n de �cido tricloroac�tico¹².

Se presentan dos casos de pacientes pedi�tricos con impresi�n diagn�stica de papiloma bucal sin causa evidente, confirm�ndose el diagn�stico histopatol�gico y estableci�ndose la posible relaci�n de transmisi�n del virus de la madre al ni�o, ya que en los antecedentes familiares sus madres reportaron infecci�n cervical por VPH en el embarazo.

OBSERVACIONES CL�NICAS

Caso 1

Paciente femenina de 8 a�os de edad que es remitida por odontopediatra al servicio de Estomatolog�a y Cirug�a Oral de la Cl�nica Odontol�gica de la Corporaci�n Universitaria Rafael N��ez por presentar dos lesiones verrugosas en mucosa labial, asintom�ticas, de dos a�os de evoluci�n. La madre report� que aumentaban lenta y progresivamente de tama�o. En los antecedentes personales se indag� sobre vida sexual activa, abuso sexual, relaciones orogenitales y si las personas con las que conviv�a no presentan esas lesiones en piel o en la cavidad bucal, pero todas las respuestas fueron negativas. Se le pregunt� a la madre sobre antecedentes de infecci�n cervical por el VPH y afirm� que en los controles ginecol�gicos durante el embarazo le detectaron lesiones producidas por el VPH.����

En el examen intrabucal se observaron dos verrugas, una ubicada en mucosa labial superior izquierda y otra en enc�a marginal y papilar entre los dientes 22 y 23, con un tama�o aproximado entre 0,8 y 1,5 cm de di�metro, aspecto moriforme, de color rosado p�lido y base pediculada (figura 1). Se realiz� diagn�stico cl�nico de papiloma bucal, los ex�menes paracl�nicos prequir�rgicos reportaron valores dentro de los par�metros normales y se program� escisi�n quir�rgica de las lesiones.�



Figura 1. Lesiones verrugosas en mucosa labial superior y en enc�a papilar entre los dientes 22 y 23.

Se aplic� bloqueo anest�sico del nervio infraorbitario izquierda y bloqueo nasopalatino, se realiz� escisi�n quir�rgica de las dos lesiones y, tras realizar hemostasia y sutura, se orden� terapia analg�sica y antibi�tica durante siete d�as. Al cabo de 8 d�as se observ� buena cicatrizaci�n de los tejidos blandos. El estudio histopatol�gico report� proliferaci�n epitelial digitiforme, con un centro de tejido conectivo, epitelio hiperqueratinizado y estrato c�rneo paraqueratinizado. Se encontraron c�lulas vacuoladas de n�cleos hipercrom�ticos, esp�cimen negativo para malignidad y compatible con papiloma bucal.

Caso 2

Paciente femenina de 7 a�os de edad que es remitida por odontopediatra al servicio de Estomatolog�a y Cirug�a Oral de la Cl�nica Odontol�gica de la Corporaci�n Universitaria Rafael N��ez por presentar lesi�n verrugosa en lengua, asintom�tica, de un a�o de evoluci�n. En la anamnesis neg� antecedentes sobre relaciones sexuales, abuso sexual y contacto directo con personas que presentasen esas lesiones en piel o en cavidad bucal. Se indag� a la madre sobre antecedentes de infecci�n cervical por el VPH y asever� que durante el embarazo present� lesiones producidas por el VPH.�

En el examen intrabucal se evidenci� lesi�n verrugosa en borde lateral de lengua del lado izquierdo, de 1 cm de di�metro aproximadamente, aspecto moriforme, color rosado p�lido y base pediculada (figura 2). Se realiz� diagn�stico cl�nico de papiloma bucal, los ex�menes paracl�nicos prequir�rgicos reportaron valores normales y se program� escisi�n quir�rgica de la lesi�n.



Figura 2. Lesi�n verrugosa en borde lateral de lengua.

Se aplic� bloqueo anest�sico del nervio lingual izquierdo, se realiz� escisi�n quir�rgica de la lesi�n y, tras realizar hemostasia y sutura, se orden� terapia analg�sica y antibi�tica durante siete d�as. Al cabo de 7 d�as del procedimiento se observ� buen proceso de cicatrizaci�n de los tejidos blandos. El estudio histopatol�gico report� lesi�n constituida por un epitelio con acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis, coilocitosis, redes de cresta elongadas y c�lulas vacuoladas grandes. El esp�cimen fue negativo para malignidad y compatible con papiloma bucal (figura 3).



Figura 3. Vista a mayor de aumento de coilocitos.

COMENTARIOS

Thone et al en 2000 afirmaron que el examen intrabucal es una herramienta muy importante para el diagn�stico de patolog�as, pero otra ayuda fundamental es el interrogatorio, donde se brinda informaci�n relevante del paciente o los familiares, que pueden encaminar al profesional en el �rea al diagn�stico de la patolog�a¹³. En los dos casos presentados en la anamnesis se niegan antecedentes que indiquen transmisi�n del virus en las ni�as por relaciones genitales, orogenitales, contacto directo, abuso sexual o autoinoculaci�n, entre otros, pero en los antecedentes familiares sus madres reportaron infecci�n cervical por VPH durante el embarazo, lo que alert� sobre la potencial relaci�n de transmisi�n del virus de las madres a las ni�as.

La transmisi�n sexual del VPH est� ampliamente reconocida como una de las causas de verrugas genitales, anales y bucales, pero tambi�n se ha revelado que se puede adquirir el virus por v�as no sexuales, como la transmisi�n vertical y en el periodo prenatal¹⁴.�

Medeiros et al. en 2005 realizaron una revisi�n sistem�tica cuantitativa donde evaluaron el riesgo de transmisi�n vertical del VPH en mujeres embarazadas y seg�n el tipo de parto. Cumplieron con los criterios de inclusi�n 2.111 mujeres embarazadas y 2.113 reci�n nacidos, reportando que existe un riesgo de transmisi�n vertical cuando la madre presenta una prueba positiva del VPH (RR: 4,8; IC 95%: 2,2-10,4). Adem�s, la transmisi�n del virus es mayor despu�s del parto vaginal en comparaci�n con el parto por ces�rea (RR: 1,8; IC 95%: 1,3-2,4)¹⁵. En esta revisi�n sistem�tica se corrobora que existe un riesgo mayor de transmisi�n vertical del virus en las mujeres VPH positivas, relaci�n que se establece en los presentes casos donde las madres de las ni�as manifestaron infecci�n del VPH durante el embarazo. El tipo de parto que tuvieron las dos madres fue vaginal, lo que podr�a aumentar el riesgo de transmisi�n, ya que el beb� se expone a la ingesti�n de secreciones infectadas de la madre o de la sangre durante el paso del feto a trav�s del canal de parto.

Bandyopadhyay et al. en 2003 determinaron en un estudio la prevalencia de la infecci�n por VPH en mujeres embarazadas y evaluaron el alcance de la transmisi�n perinatal del virus en los infantes. El estudio incluy� a 135 mujeres embarazadas y sus beb�s y para detectar el ADN del VPH en las c�lulas cervicales de las mujeres y las c�lulas bucales de los ni�os se realiz� prueba de PCR. En sus resultados reportan que identificaron 38 madres y 14 ni�os con el ADN del virus y la frecuencia de transmisi�n del VPH de las madres a sus bebes fue de 18,42%¹⁶. En estos dos casos las ni�as presentaron lesiones bucales producidas por el VPH sin causa evidente y como informaci�n relevante las madres afirmaron que presentaron infecci�n cervical del virus durante el embarazo, lo que potencia la transmisi�n del virus durante el periodo de gestaci�n o en el parto, permitiendo establecer una posible relaci�n de transmisi�n del virus de las madres a las ni�as.��

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