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Pablo Franquelo Moralesa, César Canales Hortelanoa,
Javier Viñas Gonzálezb, Beatriz Valero Serranoa
a Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España.
b Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España.
Correspondencia: Pablo Franquelo Morales, Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, C/ Hermandad de Donantes de Sangre nº 2, 16002-Cuenca, España. Correo electrónico: pfranquelo@yahoo.es.
Recibido el 20 de septiembre del 2011.
Aceptado para su publicación el 15 de octubre de 2011.
RESUMEN
La presencia de fármacos antiarrítmicos en los tratamientos habituales de los pacientes es un hecho frecuente en las consultas de Atención Primaria, fundamentalmente en aquellos con diagnósticos de fibrilación auricular y flúter, que generalmente precisan medicación de forma indefinida. Los efectos secundarios derivados de su utilización son múltiples y variados y, aunque se encuentran ampliamente descritos en la literatura, conviene conocerlos por su uso habitual y su potencial peligro. La flecainida es un antiarrítmico de clase IC, de uso común en pacientes con fibrilación auricular, que puede presentar un efecto proarrítmico como complicación. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de fibrilación auricular en tratamiento con flecainida que derivó en una taquicardia regular con QRS ancho por conducción aurículo-ventricular 1:1, conocido como flúter IC, provocando inicialmente confusión en el diagnóstico.
Palabras clave. Flecainida, Fibrilación Auricular, Agentes Antiarrítmicos, Flúter Auricular.
ABSTRACT
Class IC Atrial Flutter
Antiarrythmic drugs commonly form part of the treatment regimens of primary care patients, especially in those with diagnosis of atrial fibrillation and flutter, conditions which usually require medication indefinitely. The side effects from their use are multiple and varied, and although these are widely described in the literature, it is advisable to be familiar with adverse effects, due to the frequent use of antiarrythmics and their potential danger. For example, flecainide, a class IC antiarrhythmic agent commonly used in patients with atrial fibrillation, can have proarrhythmic effects. We report the case of a patient previously diagnosed with atrial fibrillation and treated with flecainide, who developed regular wide QRS tachycardia with 1:1 atrioventricular conduction, known as class IC atrial flutter, causing initial confusion in diagnosis.
Key words. Flecainide, Atrial Fibrillation, Anti-arrhythmia Agents, Atrial Flutter.
INTRODUCCIÓN
Hoy día es frecuente la presencia de fármacos antiarrítmicos en los tratamientos habituales de los pacientes de Atención Primaria, fundamentalmente en aquellos con diagnósticos de fibrilación auricular (FA) y flúter, que generalmente precisan medicación por largo tiempo o de una forma indefinida. No obstante, desde finales de los 80, con el estudio CAST1 las perspectivas del tratamiento antiarrítmico cambiaron sustancialmente tras conocerse los efectos secundarios derivados de su utilización. La flecainida (Fc) es un anti arrítmico de clase IC, de uso común en pacientes con FA, capaz de presentar un efecto proarrítmico como complicación que puede tener consecuencias fatales2. Presentamos el caso de un paciente con FA permanente en tratamiento con Fc que derivó en lo que se conoce como flúter IC3. Esta entidad, con una incidencia muy baja, es provocada por el efecto dependiente de uso de la Fc, es decir, su efecto se potencia a una frecuencia cardiaca alta, aumentando secundariamente la frecuencia ventricular, lo que provoca una conducción aurículo-ventricular 1:1, que es todavía más excepcional4, y puede generar confusión en su diagnóstico. Profundizamos en el concepto de proarritmia farmacológica, como una complicación del uso de algunos anti arrítmicos, a través de la aparición de un tipo de flúter atípico.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Varón de 68 años que consultó por palpitaciones de reciente comienzo, sin mareo ni afectación del estado general. Se practicó un electrocardiograma (EKG) con presencia de una taquicardia regular de QRS ancho a unos 200 lpm, interpretada inicialmente como de origen ventricular. No obstante, comprobada la buena tolerabilidad del paciente, que contrastaba con aquel patrón electrocardiográfico, replanteamos el diagnóstico inicial, contemplando una conducción aberrante en una taquicardia de QRS estrecho como opción más plausible. Por tanto, se optó por realizar un masaje carotideo inicialmente, que, transcurridos unos minutos, puso de manifiesto un flúter con conducción variable (figuras 1 y 2). Se optó por añadir un fármaco beta bloqueante para el control definitivo de la respuesta ventricular con buen resultado.
Figura 1. EKG al ingreso que muestra una taquicardia con QRS de morfología BRIHH en precordiales y eje inferior en miembros.
Figura 2. EKG tras masaje carotídeo con flúter auricular de morfología aparentemente común y conducción variable a los ventrículos con QRS normal.
La exploración física mostraba una TA de 110/80 mm/Hg y FC de 60 lpm, con auscultación cardiopulmonar normal. El paciente refería episodios ocasionales de mareo no sincopal por los cuales se encontraba en estudio, con diagnóstico de FA persistente, en tratamiento reciente con Fc y acenocumarol. Las exploraciones complementarias mostraron una analítica normal, incluyendo hormonas tiroideas, sin elevación de enzimas cardiacas, y radiografía de tórax sin datos de interés. Se realizó un ecocardiograma en ritmo sinusal con ventrículos de tamaño, grosor y función sistólica normales, mínima dilatación de la aurícula derecha con insuficiencia tricuspídea ligera y gradiente ventrículo-auricular derecho de 24 mmHg.
En la evolución se mantuvo la respuesta ventricular controlada tras tratamiento frenador con atenolol, aunque a expensas de episodios de hipotensión levemente sintomática. No se documentó ningún episodio, ni siquiera no sostenido, de taquiarritmias auriculares durante el resto de su estancia hospitalaria. Ante los episodios previos de fibrilación y flúter durante el tratamiento con fármacos anti_ arrítmicos de tipo IC, se diagnosticó un flúter auricular 1:1 conducido con aberrancia en presencia de tratamiento con Fc, lo que se denomina flúter IC, por lo que se suspendió definitivamente dicho fármaco. Se instauró acenocumarol de nuevo con INR entre 2-3 y bisoprolol 5 mg/24 h de manera transitoria a la espera de un tratamiento más definitivo de su arritmia en función de próximos acontecimientos.
En posteriores consultas, el paciente presentó aceptable control de la frecuencia ventricular sin recurrencias, por lo que actualmente se mantiene el mismo tratamiento.
COMENTARIOS
La Fc es un fármaco antiarrítmico del grupo IC (tabla 1)5, utilizado para el tratamiento de arritmias supraventriculares sin cardiopatía estructural2,6-8. Su uso principal es la cardioversión y prevención de recurrencias en pacientes con FA, así como las taquicardias reentrantes supraventriculares, intranodal o por vía accesoria ortodrómica (tabla 2)9. Su utilización se desaconseja en pacientes con cardiopatía estructural, hipertrofia ventricular significativa, bloqueos de rama y trastornos de conducción por la posibilidad de generar una arritmia ventricular2. La dosificación de la Fc se guía por la eficacia, la tolerancia y los cambios electrocardiográficos, administrándose en dosis habitual de 100-400 mg/12 horas. Produce por lo general pocos efectos secundarios, entre los cuales destacan visión borrosa, cefalea, náuseas, parestesias, temblor, fatiga y nerviosismo6. No obstante, sus principales complicaciones se derivan de su efecto proarrítmico2,9, siendo más acusado en pacientes con cardiopatía estructural y en pacientes con disfunción sinusal o problemas de conducción aurículo-ventricular o post-infarto. Su manifestación en estos casos puede ser variable, desde flúter auricular con conducción 1:1 con QRS ancho, que asemeja una taquicardia ventricular, como ocurrió en nuestro paciente, hasta episodios de hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca o incluso una taquicardia ventricular incesante, entre otros.
Tabla 1. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos. Modificada de Vaughan Williams.
Tabla 2. Utilidad clínica y efectos adversos de los principales antiarrítmicos.
En ocasiones la Fc, debido a su efecto en refractariedad y velocidad de conducción, es capaz de enlentecer la frecuencia de un flúter auricular preexistente10,11, además de convertir la FA en un flúter auricular, a lo que se denomina flúter IC. Esta arritmia puede presentar una conducción 1:1 por su efecto dependiente de uso, aumentando la frecuencia ventricular con presencia de un ensanchamiento del QRS en el registro electrocardiográfico. Esta aberrancia en la conducción resulta indistinguible de una taquicardia ventricular en un electrocardiograma, por lo que es fundamental para diagnosticarla tener un alto nivel de sospecha en aquellos pacientes con FA tratados con fármacos del grupo IC y con un corazón sano9. Para prevenir esta conducción 1:1, se recomienda utilizar de forma simultánea agentes bloqueadores del nodo AV, como antagonistas del calcio, bloqueadores beta o digoxina2,12.
La proarritmia farmacológica se define como la aparición de una arritmia o el agravamiento de una preexistente como consecuencia del tratamiento con un fármaco a dosis habituales. Aunque supone un efecto secundario poco habitual de algunos fármacos antiarrítmicos, conviene tenerlo presente a la hora de utilizarlos9. Esto obliga necesariamente a evaluar los factores de riesgo que existen para su desarrollo antes de administrarlos (tabla 3)9. Del mismo modo, evitar la politerapia antiarrítmica y evaluar las interacciones con otros fármacos con efecto proarrítmico constituyen los puntos clave antes de iniciar tratamiento.
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de proarritmia durante el tratamiento con fármacos antiarrítmicos.
Con este caso de proarritmia secundaria al uso de Fc, pretendemos poner en conocimiento del médico de Atención Primaria las características de los principales fármacos antiarrítmicos y sus efectos secundarios, así como destacar la importancia de seleccionarlos de forma adecuada e individualizada al tratar las arritmias.
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