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Pablo Franquelo Moralesa, C�sar Canales Hortelanoa,
� Javier Vi�as Gonz�lezb, Beatriz Valero Serranoa��������
a Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, Espa�a.
b Servicio de Cardiolog�a, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, Espa�a.
Correspondencia: Pablo Franquelo Morales, Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, C/ Hermandad de Donantes de Sangre n� 2, 16002-Cuenca, Espa�a. Correo electr�nico: pfranquelo@yahoo.es.
Recibido el 20 de septiembre del 2011.
Aceptado para su publicaci�n el 15 de octubre de 2011.
RESUMEN����������������������������������������������������������������������������������������������������������
La presencia de f�rmacos antiarr�tmicos en los tratamientos habituales de los pacientes es un hecho frecuente en las consultas de Atenci�n Primaria, fundamentalmente en aquellos con diagn�sticos de fibrilaci�n auricular y fl�ter, que generalmente precisan medicaci�n de forma indefinida. Los efectos secundarios derivados de su utilizaci�n son m�ltiples y variados y, aunque se encuentran ampliamente descritos en la literatura, conviene conocerlos por su uso habitual y su potencial peligro. La flecainida es un antiarr�tmico de clase IC, de uso com�n en pacientes con fibrilaci�n auricular, que puede presentar un efecto proarr�tmico como complicaci�n. Presentamos el caso de un paciente con diagn�stico de fibrilaci�n auricular en tratamiento con flecainida que deriv� en una taquicardia regular con QRS ancho por conducci�n aur�culo-ventricular 1:1, conocido como fl�ter IC, provocando inicialmente confusi�n en el diagn�stico.
Palabras clave. Flecainida, Fibrilaci�n Auricular, Agentes Antiarr�tmicos, Fl�ter Auricular.������
ABSTRACT������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Class IC Atrial Flutter
Antiarrythmic drugs commonly form part of the treatment regimens of primary care patients, especially in those with diagnosis of atrial fibrillation and flutter, conditions which usually require medication indefinitely.� The side effects from their use are multiple and varied, and although these are widely described in the literature, it is advisable to be familiar with adverse effects, due to the frequent use of antiarrythmics and their potential danger. For example, flecainide, a class IC antiarrhythmic agent commonly used in patients with atrial fibrillation, can have proarrhythmic effects.� We report the case of a patient previously diagnosed with atrial fibrillation and treated with flecainide, who developed regular wide QRS tachycardia with 1:1 atrioventricular conduction, known as class IC atrial flutter, causing initial confusion in diagnosis.�
Key words. Flecainide, Atrial Fibrillation, Anti-arrhythmia Agents, Atrial Flutter.
INTRODUCCI�N���������������������������������������������������������������������������������������������������
Hoy d�a es frecuente la presencia de f�rmacos antiarr�tmicos en los tratamientos habituales de los pacientes de Atenci�n Primaria, fundamentalmente en aquellos con diagn�sticos de fibrilaci�n auricular (FA) y fl�ter, que generalmente precisan medicaci�n por largo tiempo o de una forma indefinida. No obstante, desde finales de los 80, con el estudio CAST1 las perspectivas del tratamiento antiarr�tmico cambiaron sustancialmente tras conocerse los efectos secundarios derivados de su utilizaci�n. La flecainida (Fc) es un anti arr�tmico de clase IC, de uso com�n en pacientes con FA, capaz de presentar un efecto proarr�tmico como complicaci�n que puede tener consecuencias fatales2. Presentamos el caso de un paciente con FA permanente en tratamiento con Fc que deriv� en lo que se conoce como fl�ter IC3. Esta entidad, con una incidencia muy baja, es provocada por el efecto dependiente de uso de la Fc, es decir, su efecto se potencia a una frecuencia cardiaca alta, aumentando secundariamente la frecuencia ventricular, lo que provoca una conducci�n aur�culo-ventricular 1:1, que es todav�a m�s excepcional4, y puede generar confusi�n en su diagn�stico. Profundizamos en el concepto de proarritmia farmacol�gica, como una complicaci�n del uso de algunos anti arr�tmicos, a trav�s de la aparici�n de un tipo de fl�ter at�pico.������
OBSERVACIONES CL�NICAS
Var�n de 68 a�os que consult� por palpitaciones de reciente comienzo, sin mareo ni afectaci�n del estado general. Se practic� un electrocardiograma (EKG) con presencia de una taquicardia regular de QRS ancho a unos 200 lpm, interpretada inicialmente como de origen ventricular. No obstante, comprobada la buena tolerabilidad del paciente, que contrastaba con aquel patr�n electrocardiogr�fico, replanteamos el diagn�stico inicial, contemplando una conducci�n aberrante en una taquicardia de QRS estrecho como opci�n m�s plausible. Por tanto, se opt� por realizar un masaje carotideo inicialmente, que, transcurridos unos minutos, puso de manifiesto un fl�ter con conducci�n variable (figuras 1 y 2). Se opt� por a�adir un f�rmaco beta bloqueante para el control definitivo de la respuesta ventricular con buen resultado.
Figura 1. EKG al ingreso que muestra una taquicardia con QRS de morfolog�a BRIHH en precordiales y eje inferior en miembros.
Figura 2. EKG tras masaje carot�deo con fl�ter auricular de morfolog�a aparentemente com�n y conducci�n variable a los ventr�culos con QRS normal.
La exploraci�n f�sica mostraba una TA de 110/80 mm/Hg y FC de 60 lpm, con auscultaci�n cardiopulmonar normal. El paciente refer�a episodios ocasionales de mareo no sincopal por los cuales se encontraba en estudio, con diagn�stico de FA persistente, en tratamiento reciente con Fc y acenocumarol. Las exploraciones complementarias mostraron una anal�tica normal, incluyendo hormonas tiroideas, sin elevaci�n de enzimas cardiacas, y radiograf�a de t�rax sin datos de inter�s. Se realiz� un ecocardiograma en ritmo sinusal con ventr�culos de tama�o, grosor y funci�n sist�lica normales, m�nima dilataci�n de la aur�cula derecha con insuficiencia tricusp�dea ligera y gradiente ventr�culo-auricular derecho de 24 mmHg.
En la evoluci�n se mantuvo la respuesta ventricular controlada tras tratamiento frenador con atenolol, aunque a expensas de episodios de hipotensi�n levemente sintom�tica. No se document� ning�n episodio, ni siquiera no sostenido, de taquiarritmias auriculares durante el resto de su estancia hospitalaria. Ante los episodios previos de fibrilaci�n y fl�ter durante el tratamiento con f�rmacos anti_ arr�tmicos de tipo IC, se diagnostic� un fl�ter auricular 1:1 conducido con aberrancia en presencia de tratamiento con Fc, lo que se denomina fl�ter IC, por lo que se suspendi� definitivamente dicho f�rmaco. Se instaur� acenocumarol de nuevo con INR entre 2-3 y bisoprolol 5 mg/24 h de manera transitoria a la espera de un tratamiento m�s definitivo de su arritmia en funci�n de pr�ximos acontecimientos.
En posteriores consultas, el paciente present� aceptable control de la frecuencia ventricular sin recurrencias, por lo que actualmente se mantiene el mismo tratamiento.
COMENTARIOS
La Fc es un f�rmaco antiarr�tmico del grupo IC (tabla 1)5, utilizado para el tratamiento de arritmias supraventriculares sin cardiopat�a estructural2,6-8. Su uso principal es la cardioversi�n y prevenci�n de recurrencias en pacientes con FA, as� como las taquicardias reentrantes supraventriculares, intranodal o por v�a accesoria ortodr�mica (tabla 2)9. Su utilizaci�n se desaconseja en pacientes con cardiopat�a estructural, hipertrofia ventricular significativa, bloqueos de rama y trastornos de conducci�n por la posibilidad de generar una arritmia ventricular2. La dosificaci�n de la Fc se gu�a por la eficacia, la tolerancia y los cambios electrocardiogr�ficos, administr�ndose en dosis habitual de 100-400 mg/12 horas. Produce por lo general pocos efectos secundarios, entre los cuales destacan visi�n borrosa, cefalea, n�useas, parestesias, temblor, fatiga y nerviosismo6. No obstante, sus principales complicaciones se derivan de su efecto proarr�tmico2,9, siendo m�s acusado en pacientes con cardiopat�a estructural y en pacientes con disfunci�n sinusal o problemas de conducci�n aur�culo-ventricular o post-infarto. Su manifestaci�n en estos casos puede ser variable, desde fl�ter auricular con conducci�n 1:1 con QRS ancho, que asemeja una taquicardia ventricular, como ocurri� en nuestro paciente, hasta episodios de hipotensi�n arterial, insuficiencia cardiaca o incluso una taquicardia ventricular incesante, entre otros.
Tabla 1. Clasificaci�n de los f�rmacos antiarr�tmicos. Modificada de Vaughan Williams.
Tabla 2. Utilidad cl�nica y efectos adversos de los principales antiarr�tmicos.
En ocasiones la Fc, debido a su efecto en refractariedad y velocidad de conducci�n, es capaz de enlentecer la frecuencia de un fl�ter auricular preexistente10,11, adem�s de convertir la FA en un fl�ter auricular, a lo que se denomina fl�ter IC. Esta arritmia puede presentar una conducci�n 1:1 por su efecto dependiente de uso, aumentando la frecuencia ventricular con presencia de un ensanchamiento del QRS en el registro electrocardiogr�fico. Esta aberrancia en la conducci�n resulta indistinguible de una taquicardia ventricular en un electrocardiograma, por lo que es fundamental para diagnosticarla tener un alto nivel de sospecha en aquellos pacientes con FA tratados con f�rmacos del grupo IC y con un coraz�n sano9. Para prevenir esta conducci�n 1:1, se recomienda utilizar de forma simult�nea agentes bloqueadores del nodo AV, como antagonistas del calcio, bloqueadores beta o digoxina2,12.
La proarritmia farmacol�gica se define como la aparici�n de una arritmia o el agravamiento de una preexistente como consecuencia del tratamiento con un f�rmaco a dosis habituales. Aunque supone un efecto secundario poco habitual de algunos f�rmacos antiarr�tmicos, conviene tenerlo presente a la hora de utilizarlos9. Esto obliga necesariamente a evaluar los factores de riesgo que existen para su desarrollo antes de administrarlos (tabla 3)9. Del mismo modo, evitar la politerapia antiarr�tmica y evaluar las interacciones con otros f�rmacos con efecto proarr�tmico constituyen los puntos clave antes de iniciar tratamiento.����������������������������������������������
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de proarritmia durante el tratamiento con f�rmacos antiarr�tmicos.
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Con este caso de proarritmia secundaria al uso de Fc, pretendemos poner en conocimiento del m�dico de Atenci�n Primaria las caracter�sticas de los principales f�rmacos antiarr�tmicos y sus efectos secundarios, as� como destacar la importancia de seleccionarlos de forma adecuada e individualizada al tratar las arritmias.
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