Natacha Hern�ndez P�rez^a, Jos� M� Alonso Gordo^b, �ngela Fuentes L�pez^a��

^a Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Guadalajara-Sur, Guadalajara, Espa�a.
^b M�dico de Familia. Centro de Salud Guadalajara-Sur, Guadalajara, Espa�a.

Correspondencia: Jos� M� Alonso Gordo, Centro de Salud Guadalajara-Sur, C/ Ferial n� 31, 1� planta, 19002 - Guadalajara, Espa�a. Correo electr�nico: jmalonso@sescam.org.

Recibido el 2 de diciembre de 2011.
Aceptado para su publicaci�n el 16 de diciembre de 2011.

RESUMEN�

Las picaduras por artr�podos son muy frecuentes en nuestro medio. Las m�s habituales son producidas por insectos, miri�podos y ar�cnidos (ara�as y escorpiones). El veneno de la ara�a Loxosceles tiene propiedades necrotizantes, hemol�ticas, vascul�ticas y coagulantes, y el cuadro puede presentarse bajo dos formas bien definidas: Loxoscelismo cut�neo y Loxoscelismo cut�neo-visceral o sist�mico, menos frecuente. En la piel puede provocar�graves alteraciones vasculares, con �reas de vasoconstricci�n y otras de hemorragias que conllevan de inmediato a la isquemia local y a veces a la placa gangrenosa.

Presentamos el caso de una mujer de 36 a�os que acude con una lesi�n en el miembro inferior izquierdo, refiriendo que le ha picado una ara�a en su domicilio. A los pocos d�as le aparece una placa necr�tica de color viol�ceo, con una ulceraci�n de evoluci�n t�rpida. Durante el seguimiento de la lesi�n aparecen en dos ocasiones lesiones similares, refiriendo nuevas picaduras de ara�a.

Palabras Clave: Mordeduras y Picaduras, Ara�as.

ABSTRACT�

Cutaneous Loxoscelism

Arthropod bites are very common in our surroundings; they are most often caused by insects, millipedes and arachnids (spiders and scorpions). The venom of the Loxosceles genus of spiders has necrotizing, hemolytic, vasculitic and coagulant properties.�The clinical picture may present itself in two distinct forms: cutaneous Loxoscelism or, less frequently, cutaneous-visceral or systemic Loxoscelism. In the skin, the venom can cause severe vascular changes, with areas of vasoconstriction and other areas of bleeding that rapidly lead to local ischemia and sometimes to a�gangrenous plaque.

We present the case of a 36-year-old woman with a left lower limb lesion, who reported having been bitten by a spider in her home. A few days later, she developed a purplish necrotic plaque with slow growing ulceration. While monitoring the lesion, the patient received two new spider bites, similar in appearance to the first one.���

Key words: Bites and Stings, Spiders.

Un resumen de este trabajo fue presentado en las VI Jornadas Auton�micas de Residentes de Medicina de Familia y Comunitaria�celebradas en Toledo los d�as 21 y 22 de Octubre de 2011.

INTRODUCCI�N�

Las picaduras por artr�podos son muy frecuentes en nuestro medio. Las m�s habituales son producidas por los insectos (moscas, mosquitos, pulgas, abejas, avispas), algunos miri�podos (ciempi�s, escolopendra) y los ar�cnidos (ara�as y escorpiones)¹. La� picadura por Loxosceles ocupa un lugar de importancia dentro de las� picaduras de ara�as en el mundo, despu�s de la producida por Latrodectus o viuda negra. En nuestro pa�s pueden producirse picaduras por ara�as venenosas del tipo Loxosceles rufescens o ara�a de rinc�n, Latrodectus tridecimguttatus o viuda negra y Lycosa tarantula o tar�ntula². La picadura por Loxosceles siempre es accidental y puede dar lugar a una necrosis muy extensa con formaci�n de �lceras de dif�cil cicatrizaci�n y en ocasiones produce lesiones deformantes que requieren una intervenci�n quir�rgica^2,3. Las Loxosceles son ara�as de actividad principalmente nocturna, se reproducen fundamentalmente en la �poca de verano, se alimentan de peque�os insectos, no suelen ser agresivas y s�lo atacan si se sienten amenazadas y no existe alternativa de huida. Las picaduras se producen sobre todo en los miembros superiores o inferiores, cara, t�rax y cuello. A pesar de que en Espa�a y en otras zonas del mediterr�neo existen algunos casos registrados por la picadura de esta ara�a, en su variedad de Loxosceles rufescens, las formas de Loxoscelismo m�s graves (por L. laeta y L. reclusa) son m�s t�picas de los pa�ses de �frica y Am�rica del Sur fundamentalmente^2,3,5.

OBSERVACIONES CL�NICAS

Paciente de 36 a�os, administrativa, sin antecedentes de salud importantes, que acude a Urgencias de Atenci�n Primaria por lesi�n inflamatoria en cara lateral externa de la pierna izquierda de unos 10 cm de di�metro tras la picadura de una ara�a. Tras una semana de tratamiento con antiinflamatorios y antihistam�nicos, le aparece una ulceraci�n con escara en dicha zona, aumento del dolor local, fiebre de 38� y malestar general, acudiendo al Servicio de Urgencias en dos ocasiones. La anal�tica s�lo demuestra aumento de PCR (13mg/l). Se inicia tratamiento con corticoides, amoxicilina-clavul�nico, metamizol y antihistam�nicos, y se recomienda mantener la escara por el riesgo de posible diseminaci�n del t�xico.

A los 15 d�as de la picadura inicial acude a la consulta de Atenci�n Primaria, observ�ndose una lesi�n inflamatoria en el 1/3 medio de la pierna izquierda con una placa necr�tica de unos 3 cm de di�metro, de bordes irregulares y color viol�ceo, adem�s de una edematizaci�n en piel circundante. Se realiza una cura con ap�sito graso antibi�tico y al d�a siguiente se retira la escara persistiendo una ulcera de unos 2 cm poco profunda con fondo oscuro, con inflamaci�n perilesional, sin edema de miembro, linfangitis ni supuraci�n. Posteriormente se realizan curas locales y aplicaci�n de ap�sitos hidrocelulares y absorbentes, manteniendo el tratamiento oral con antihistam�nicos, antibi�ticos y antiinflamatorios.

La ulceraci�n mejora progresivamente y pocos d�as despu�s consulta por una nueva picadura m�s leve en la misma pierna y posteriormente por una tercera con caracter�sticas similares a la primera, inici�ndose nuevo ciclo de tratamiento antibi�tico, corticoideo, antihistam�nico y antiinflamatorio. Transcurrido un mes y medio aproximadamente de la primera picadura, las lesiones han desaparecido y la paciente se encuentra asintom�tica.

COMENTARIOS

Las picaduras por ara�as pueden ser relativamente frecuentes, pero en muchas ocasiones pasan pr�cticamente desapercibidas o es imposible confirmar con exactitud que la picadura ha sido producida por ellas. Asimismo puede ser dif�cil confirmar a qu� g�nero pertenece el agente espec�fico. Las m�s frecuentes en el �rea mediterr�nea son la Loxosceles rufescens, como en el caso que nos ocupa, Latrodectus tredecinguttatus (viuda negra), con efectos neurot�xicos, y Lycosa tarentula (tar�ntula), que produce una lesi�n necr�tica superficial, �nicamente epid�rmica¹.

A la Loxosceles tambi�n se le conoce como ara�a asesina, reclusa, de viol�n o ara�a de rinc�n. Tiene color marr�n y la forma del cuerpo presenta unas rayas m�s oscuras, recordando la forma de un viol�n. Una hembra adulta puede llegar a medir con las patas extendidas hasta 30 mm. Presenta 4 pares de ojos (en lugar de dos) y las podemos encontrar detr�s de cuadros, espejos, muebles cercanos a la pared (es llamada ara�a del rinc�n), persianas, etc.^3,5.

En nuestro caso la paciente pudo reconocer y fotografiar el tipo de ara�a en las sucesivas picaduras, identificando adem�s la localizaci�n del nido de los ar�cnidos: los conductos del aire acondicionado de una vivienda recientemente habitada.

El loxoscelismo comienza con una lesi�n local en el sitio de la picadura, inicialmente eritematoedematosa, posteriormente en forma de m�cula viol�cea equim�tica a la que siguen peque�as ves�culas^4,5 y, finalmente, una costra o escara necr�tica que se desprende en 3-6 semanas, descubriendo una �lcera de profundidad variable^2,3,5. Aun habiendo una zona central hipoest�sica, la zona afectada es muy dolorosa, y en ocasiones se produce un cuadro general con fiebre, cefalea, mialgias, fracaso renal o manifestaciones por trastornos de la coagulaci�n (forma cut�neo visceral). En raras ocasiones las lesiones locales son tan intensas que requieren desbridamiento quir�rgico e injertos cut�neos^2,3, habi�ndose publicado varios casos de muerte en Chile⁵.

Lo localizaci�n de las mordeduras suele ser extremidades superiores o inferiores, cara, cuello y t�rax. Algunas formas en manos han dado lugar a graves lesiones necrotizantes² y existen tambi�n casos de mordedura en p�rpados⁴.

La base fisiopatol�gica del cuadro cl�nico parece radicar en el efecto de diversas enzimas, como la esfingomielinasa, que act�a a nivel vascular^3,5, dando lugar a edema, adelgazamiento del endotelio vascular, acumulaci�n de c�lulas inflamatorias, vasodilataci�n, coagulaci�n intravascular, degeneraci�n de las paredes vasculares y hemorragias (vasculitis). En los cuadros sist�micos es frecuente la hemolisis con manifestaciones viscerales, producida por la modificaci�n de los componentes de la membrana eritrocitaria y vascular⁵.

No existe ning�n examen complementario que confirme el diagn�stico, siendo �ste eminentemente cl�nico². El diagn�stico diferencial en el caso del loxoscelismo cut�neo debe hacerse con picaduras de otros insectos y ar�cnidos, herpes simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cut�neo, edema angioneur�tico y vasculitis^2,5.

El tratamiento no est� basado en un criterio un�nime, debiendo tenerse en cuenta diversos factores: tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta, las manifestaciones cl�nicas (cut�neas o sist�micas), etapa evolutiva (pre-necr�tica, ulcerosa) y la aparici�n de complicaciones. El tratamiento recomendado para las formas cut�neas es el siguiente: reposo, aplicaci�n de fr�o local (medidas suficientes para la mayor�a de los casos en nuestro medio), antihistam�nicos, corticoides sist�micos, antibi�ticos, vacuna antitet�nica y analg�sicos^1-3,5. No se recomiendan medidas agresivas iniciales (torniquetes, succiones, escarectom�as precoces, etc.), que pueden aumentar la morbilidad^2,3. En los casos m�s graves, y en algunos pa�ses de Sudam�rica, se ha utilizado dapsona y suero antiloxosceles, pero los numerosos efectos secundarios, dudosa eficacia y la habitual escasa gravedad de los cuadros en nuestros medios los posicionan como un recurso terap�utico poco habitual^{1- 3}.

Para la prevenci�n se recomienda realizar limpiezas peri�dicas de rincones y zonas ocultas donde se puedan esconder las ara�as, revisar lo ropa tendida o colgada antes de utilizarla y no colocar las camas en contacto directo con las paredes⁵.

Como conclusi�n, aunque las picaduras de artr�podos pueden ser frecuentes en nuestro medio y suelen tener poca trascendencia cl�nica en la mayor parte de los casos, debemos considerar esta posibilidad en pacientes que debuten con una lesi�n sugestiva de picadura, no identificaci�n del agente causal y evoluci�n m�s t�rpida de lo esperable.�



Figura 1. "La Ara�a del Rinc�n"



Figura 2. Evoluci�n de las lesiones.

BIBLIOGRAF�A

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3.�Garriga S, Montero M, Nogu� S. Picadura por loxosceles rufescens. Revista de Toxicolog�a. 2006; 23:156-7.

4.�Portilla Cuenca J, Maresca Quintero M, Hoyos Sanabria B, Garc�a Benito JI, V�lez Medina J. Lesi�n necr�tica palpebral por picadura de ara�a. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005; 80:105-8.

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