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Raquel Gonz�lez Carneroa, Lara Luna del Pozob, Ana Isabel Rabad�n Velascob,
M� Dolores Mart�nez Malabiac y Francisco Javier Alonso Morenod
a M�dico de Familia. Gerencia de Atenci�n Primaria de Badajoz.
b Residente de Medicina de Familia. Unidad Docente de Atenci�n Familiar y Comunitaria de Toledo. Centro de Salud "Siller�a".
c Enfermera. Centro de Salud "Siller�a" de Toledo.
d M�dico de Familia. Centro de Salud "Siller�a" de Toledo.
Correspondencia: Raquel Gonz�lez Carnero. Avda. Manuel Rojas Torres, 92, 3� B, 06008 Badajoz. Correo electr�nico: raquelgc78@gmail.com
Recibido el 2 de febrero de 2012.
Aceptado para su publicaci�n el 10 de Septiembre de 2012.
RESUMEN
Un paciente sin cita es algo muy frecuente en Atenci�n Primaria (AP) y puede llegar a ser problem�tico. Estos pacientes ponen a prueba al M�dico de Familia, ya que ha de saber valorar si la consulta no debe demorarse, a la vez que ha de hacer educaci�n sanitaria, para que los pacientes sigan los cauces habituales para la demanda de atenci�n. Invitamos a la reflexi�n y mostramos que no por ser una consulta de �ltima hora tiene menos importancia, por lo que hemos de dedicarle el tiempo necesario para llevar a cabo una entrevista cl�nica correcta y hacer un diagn�stico diferencial, descartando patolog�as de gran importancia que pudiera presentar nuestro �ltimo paciente de la ma�ana.
Palabras clave: Atenci�n Primaria de Salud, Relaciones Profesional-Paciente, Embolia Pulmonar.�
ABSTRACT
Title: Doctor, I don't have an appointment. Can you see me?
A patient without an appointment is quite a common occurrence in Primary Health care, and can be a problem. These patients test the family doctor, as he/she has to be able to judge whether the appointment should, or should not, be delayed, while at the same time giving healthcare education, so that the patients learn to follow the usual channels to obtain care. We invite reflection and show that in spite of being a last-minute consultation, it is no less important, which is why we should dedicate the necessary time to carry out a proper clinical interview and make a differential diagnosis, ruling out any important pathologies which our last patient of the morning could be suffering from.
Key words: Primary Health Care, Proffesional-Patient Relations, Pulmonary Embolism.
INTRODUCCI�N
La atenci�n urgente o sin cita dentro del horario habitual de consulta de los Equipos de Atenci�n Primaria plantea a menudo problemas de organizaci�n del centro y de la consulta1. Trastorna el ritmo de las consultas y produce malestar en el resto de pacientes, que pueden percibir como inferior la atenci�n que reciben de su m�dico junto con la demora en su espera, a menudo no justificada, dado que las patolog�as atendidas no siempre podr�an considerarse urgencias objetivas2.
Las urgencias se clasifican en: subjetivas, cuando se percibe una alteraci�n de la salud que provoca la solicitud de una respuesta r�pida del sistema; y objetivas, cuando el m�dico considera necesaria una atenci�n inmediata1,2. Existen diversos motivos por los que los pacientes acuden sin cita previa a la consulta, como la urgencia m�dica, acudir como acompa�ante y a por recetas. Algunos de estos motivos se pueden relacionar con variables como encontrar el tel�fono ocupado, la inactividad laboral si se acude como acompa�ante, el desconocimiento del sistema en el caso de pacientes extranjeros y la incompatibilidad de horario laboral en personas de nivel de estudios alto3. En otros casos, acudir sin cita previa puede deberse a haber recibido el alta hospitalaria y el paciente acude a por las recetas prescritas que no han sido facilitadas.
Por todo ello, decidimos redactar el caso de uno de nuestros pacientes que nos pidi� ser atendido a pesar de no tener cita, ya que acudi� por un motivo urgente que deb�amos valorar.
OBSERVACIONES CL�NICAS
Se trata de un var�n de 28 a�os, que acude sin cita a �ltima hora, con dolor en hemit�rax derecho, iniciado de madrugada, con car�cter pleur�tico y sin irradiaci�n. Es fumador de diez cigarrillos diarios, con antecedente de asma extr�nseca estacional, abdominoplastia hace a�os e intervenci�n por colesteatoma en o�do izquierdo. Hace vida sedentaria. No refer�a proceso catarral previo, aunque s� cierta sensaci�n de falta de aire.
La auscultaci�n cardio-pulmonar fue normal. Saturaci�n de ox�geno 97% y frecuencia cardiaca de 75 lpm. El paciente fue derivado al Servicio de Urgencias para estudio radiol�gico y valoraci�n, con sospecha de neumot�rax.
En Urgencias hospitalarias, el paciente refer�a adem�s disnea de peque�os esfuerzos y que en los d�as previos present� dolor escapular que no nos hab�a comentado a nosotros. La exploraci�n era normal. Se realiz� un electrocardiograma, radiograf�a de t�rax y hemograma, con resultado normal. En la bioqu�mica s�lo destacaba elevaci�n del D-d�mero de 2.594 ng/ml. Por este motivo se realiz� un TAC tor�cico, que mostr� tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral, por lo que ingresa en Neumolog�a. Reinterrogando al paciente, coment� que hab�a presentado una lesi�n deportiva en el miembro inferior (MI) derecho, que se hab�a vendado, con signo de Homans negativo. Durante el ingreso se hizo un estudio con ecodoppler de miembros inferiores, en el que se objetiv� un trombo en vena popl�tea de MI izquierdo de aspecto reciente. MI derecho sin alteraciones. Se realiz� un estudio de trombofilia, cuyo resultado ha sido normal.
COMENTARIOS
El dolor tor�cico es un motivo frecuente de consulta m�dica, que puede estar originado tanto por patolog�as banales como por verdaderas emergencias m�dicas. Debido a que suele demandar atenci�n m�dica inmediata, es fundamental realizar una completa anamnesis y una detallada exploraci�n f�sica, para diferenciar si su origen es respiratorio, cardiol�gico u osteomuscular. Las causas de dolor tor�cico4 de origen cardiovascular se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Causas de dolor tor�cico de origen cardiovascular.
En cursiva: causas muy graves, que precisan derivaci�n obligatoria al Servicio de Urgencias Hospitalario.
Modificado de: Real MA, Fern�ndez ME, Imaz M, Calvo E, Abreu MA. Atenci�n a urgencias en un centro de salud. En: Gil VF, Merino J, Orozco D, Quirce F. Manual de Metodolog�a de Trabajo en Atenci�n Primaria. Madrid: Jarpyo Editores;1997.p.1380.
El TEP es un proceso patol�gico frecuente, con una elevada tasa de casos no diagnosticados, a pesar de que en la literatura m�dica actual se dispone de abundante informaci�n sobre m�todos diagn�sticos y gu�as cl�nicas. Se puede presentar como un cuadro poco definido y no siempre de forma aguda. Es importante pensar en �l para el diagn�stico diferencial en Atenci�n Primaria ya que, en general, es reversible, total o parcialmente, con el tratamiento adecuado, y por las graves consecuencias que acarrear�a no tratarlo5.
Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son m�s importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, s�ndrome postromb�tico). Los trombos localizados a nivel popl�teo o en �reas m�s proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las trombosis venosas profundas (TVP) proximales embolizar�n, frente a un 30% de las distales6.
Se debe considerar el diagn�stico de TEP ante la presencia de los 3 signos y s�ntomas m�s frecuentes: disnea, dolor, pleur�tico y taquipnea7. Otros signos y s�ntomas que puede desarrollar el TEP son: tos, hemoptisis, pres�ncope, fiebre, diaforesis profusa, crepitantes, taquicardia, refuerzo del 2� tono, presencia de 4� tono, roce pleural, cianosis, etc. Se han dise�ado modelos predictivos estandarizados que clasifican a los pacientes en baja, media y alta probabilidad, como el de Wells et al8. (Tabla 2).
Tabla 2. Escala para la probabilidad cl�nica de TEP de Wells et al.
* Puntuaci�n: <2 puntos indica una baja probabilidad (probabilidad TEP 3,4%); 2 a 6 puntos, probabilidad moderada (probabilidad TEP 27,8%) y >6 puntos, una alta probabilidad de TEP (probabilidad de TEP 78,4%).
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: Trombosis Venosa Profunda.
Fuente: Wells PD. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998;129:997-1005.
La enfermedad tromboemb�lica venosa (ETV) es un problema de salud importante, con una incidencia anual de 1-2 casos por cada 1.000 personas/a�o. Uno de cada tres pacientes con ETV sintom�tica presenta embolia pulmonar, que es a menudo infradiagnosticada por su presentaci�n cl�nica, variable e inespec�fica. Por lo tanto, esta posibilidad diagn�stica, no s�lo se debe considerarse para los pacientes con s�ntomas agudos, sino tambi�n para las personas con s�ntomas respiratorios9.
El mejor tratamiento de la enfermedad tromboemb�lica venosa, que incluye la TVP y el TEP, es la prevenci�n. En el caso del tratamiento con anticoagulantes del TEP supone prevenci�n secundaria de las complicaciones5.
Una vez diagnosticado el TEP, los principales objetivos a corto plazo son la prevenci�n de la extensi�n del trombo, la embolizaci�n pulmonar y la aparici�n de embolismos recurrentes, por lo que se recomienda prontitud en la instauraci�n del tratamiento. A largo plazo, el tratamiento pretende evitar recidivas tard�as y secuelas, como el s�ndrome posfleb�tico y la hipertensi�n pulmonar. Habitualmente, la elecci�n de la pauta se hace en funci�n de la gravedad y la forma de presentaci�n de la enfermedad, mientras que la presencia y el tipo de factores de riesgo condicionan la decisi�n sobre su intensidad y duraci�n5.
En la mayor�a de los pacientes, la terap�utica anticoagulante aislada es suficiente para conseguir los objetivos: ante la sospecha de TEP, y despu�s de descartar contraindicaciones para la anticoagulaci�n, se administra tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis variables seg�n el peso del paciente. Simult�neamente, se inicia tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), ajustando las dosis para mantener una raz�n normalizada internacional entre 2 y 3. El tratamiento con HBPM se mantiene durante un m�nimo de 5 d�as y s�lo se suspende cuando los ACO han alcanzado un nivel terap�utico durante 2 d�as consecutivos. En el caso de embolismo pulmonar masivo o submasivo, as� como en pacientes que presentan una trombosis ileofemoral grave, conviene alargar el tratamiento con HBPM durante 7-10 d�as. La duraci�n del tratamiento anticoagulante es variable seg�n el caso: en un primer episodio y con factores de riesgo transitorio, el tratamiento se mantendr�a 3 meses o hasta que desaparezcan dichos factores; si los factores de riesgo son continuos, el tratamiento deber�a mantenerse de manera indefinida. En un primer episodio de ETV de origen idiop�tico o en sujetos con trombofilia, el tratamiento tendr�a una duraci�n m�nima de 6-12 meses, aunque se postula mantener un tratamiento indefinido en caso de trombofilia y estados de alteraciones primarias de la coagulaci�n. En caso de 2 o m�s episodios de ETV, el tratamiento anticoagulante debe mantenerse de manera indefinida5. En la tabla 3 se revisa la duraci�n del tratamiento anticoagulante en pacientes con ETV.
Tabla 3. Duraci�n del tratamiento anticoagulante en pacientes con enfermedad tromboemb�lica venosa.
TVP: Trombosis Venosa Profunda.
En caso de que los anticoagulantes orales estuvieran contraindicados (embarazo, alergia...)�o fuesen inefectivos (por ejemplo, algunos pacientes con c�ncer) la terapia de mantenimiento se realizar� con heparina subcut�nea.
Fuente: Villa Est�banez R, Veiras del R�o O. Los principales problemas de salud. Trombosis venosa profunda. AMF 2009;5(1):11-20.
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