Gabriel J. D�az-Gr�valosa, Gerardo Palmeiro Fern�ndezb,
Mar�a Dolores Vali�o-L�peza, A�da Robles-Casti�eirasc,
Mar�a Jes�s Fern�ndez-Silvad, Santiago Reinoso-Hermidae�
Inmaculada Casado-G�rrizf
a Centro de Salud Cea (Orense). Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
b Centro de Salud Rubi� (Orense). SERGAS.
c Centro de Salud Villar de Santos (Orense). SERGAS.
d Direcci�n de Procesos de Soporte. Gerencia de �rea Integrada de Orense (Orense). SERGAS.
e Jefe de Estudios. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Orense. SERGAS.
f Centro de Salud Allariz (Orense). SERGAS.
Correspondencia: Gabriel J. D�az Gr�valos. C/ Feria, 9. C.P. 32130 - Cea (Orense). Correo electr�nico: gabriel.diaz.gravalos@sergas.es
Estudio financiado mediante una beca no condicionada por Boehringer Ingelheim Espa�a y Pfizer Espa�a. Ambas compa��as no han influido en modo alguno en la metodolog�a o en la redacci�n del manuscrito.
Recibido el�27�de septiembre�de 2012.
Aceptado para su publicaci�n el 6 de mayo de 2013.�
RESUMEN
Objetivo: Valorar la adecuaci�n a las gu�as cl�nicas (GOLD) del tratamiento por v�a inhalada de los pacientes diagnosticados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica (EPOC).
Dise�o del estudio: Estudio observacional transversal de indicaci�n-prescripci�n.
Emplazamiento: Atenci�n Primaria en la provincia de Orense.
Participantes: Todos los casos de EPOC incluidos en el registro de pacientes cr�nicos de 28 cupos de 9 Centros de Salud de la provincia de Orense.
Mediciones principales: Se determin�: edad, sexo, datos espirom�tricos, adecuaci�n diagn�stica seg�n resultados espirom�tricos y tratamiento farmacol�gico por v�a inhalada (anticolin�rgicos de larga duraci�n, corticoides inhalados, beta-2 de larga duraci�n y beta-2 de corta duraci�n).
Resultados: Eran varones 297 (77,7%) casos, con una media de edad de 77,0 (DE 11,0) a�os. El �ndice VEF1/CVF estaba registrado en 174 (45,5%) pacientes, siendo menor de 0,7 en 138 casos (36,1%), y figurando el VEF1 en 125 casos (90,6%). Fueron clasificados como Graves o Muy graves 71 pacientes (56,8%). El tratamiento era conforme a las recomendaciones en el 26,4% de los casos. En el 19,2% era incorrecto por defecto y en el 54,4% por exceso de medicaci�n, relacionado fundamentalmente con el uso de corticoides inhalados, que estaban correctamente indicados en el 9% de los casos. No exist�an diferencias en el uso de f�rmacos en asociaci�n en funci�n de la gravedad de la EPOC.
Conclusiones: En la terapia de la EPOC con f�rmacos inhalados existe una baja adecuaci�n a los criterios recomendados en las principales gu�as de pr�ctica cl�nica, sobre todo en el uso de corticoides.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica/Terapia, Broncodilatadores, Glucocorticoides, Adhesi�n a Directriz, Calidad de la Atenci�n de Salud, Atenci�n Primaria de Salud.
�
ABSTRACT
Objective: To assess the compliance of inhaled therapy in patients diagnosed with chronic obstructive lung disease to clinical guidelines (GOLD).
Design: Indication/prescription cross-sectional observational study.
Location: Primary care in the province of Orense.
Participants: All cases of COPD included in the register for 28 chronic patients in 9 health centres in the province of Orense.
Main Surveyed Data. The following were determined: age, sex, spirometric data, adjustment of diagnosis based on� spirometric results, and inhaled drug therapy (long-acting anticholinergics, inhaled corticosteroids, long-acting beta-2 and short-acting beta-2).
Results: 297 cases (77.7%) were male, with an average age of 77.0 years. The FEV1/ FVC ratio was registered in 174 (45.5%) patients. It was lower than 0.7 in 138 cases (36.1%) and FEV1 appeared in 125 cases (90.6%). 71 patients (56.8%) were classified as severe or very severe. The treatment was in accordance with recommendations in 26,4% of the cases. In 19.2% it was incorrect by default and in 54.4%, through over-medication, related primarily to the use of inhaled corticosteroids, which were correctly indicated in 9% of cases. There were no differences in the use of associated drugs based on the severity of the COPD.Conclusions: In COPD therapy with inhaled drugs, there is a low level of compliance with criteria recommended in the main clinical practice guidelines, especially regarding the use of corticosteroids.
KEYWORDS: Chronic obstructive pulmonary disease/therapy. Bronchodilators, glucocorticoids. Adhesion to guidelines. Quality of healthcare. Primary healthcare.
INTRODUCCI�N La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extra-pulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. Su componente pulmonar se caracteriza por limitaci�n al flujo a�reo que no es totalmente reversible. Esta limitaci�n habitualmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal del pulm�n a las part�culas nocivas o gases perjudiciales (humo de tabaco)1.
La EPOC es un problema socio-sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia, el constante aumento de su incidencia, la importante morbimortalidad que conlleva y el elevado consumo de recursos sanitarios que ocasiona2.
Diferentes recomendaciones, como las de la gu�a GOLD1 o las de la ATS/ERS3 han subrayado la importancia de la detecci�n precoz y sugieren que deber�a considerarse en cualquier paciente con s�ntomas de disnea, tos cr�nica o producci�n de esputo, o una historia de exposici�n a factores de riego de la enfermedad. El diagn�stico se confirma mediante espirometr�a postbroncodilataci�n (EF).
Ambas recomendaciones1,3 indican que el manejo de la EPOC estable debe incluir la determinaci�n de la gravedad de la enfermedad, teniendo en cuenta los s�ntomas, la limitaci�n al flujo a�reo, la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, la insuficiencia respiratoria, la comorbilidad y el estado general de salud del paciente, estipulaciones que se han concretado en una modificaci�n de la �ltima revisi�n de la gu�a GOLD4.
El estudio IBERPOC estim� que la prevalencia de la EPOC en Espa�a era del 9,1% con un amplio predominio en varones. En ese estudio, el 21,8% se encontraba previamente diagnosticado y 19,3% de los pacientes estaban tratados. As� mismo, menos de la mitad de los pacientes identificados como EPOC grave (FEV1 < 50%) recib�an alg�n tipo de tratamiento para su enfermedad respiratoria. Esta situaci�n se repite en otros estudios epidemiol�gicos en Espa�a5,6.
En cuanto a la adecuaci�n a las gu�as cl�nicas (GPC) del tratamiento de los pacientes diagnosticados de EPOC, en diversos estudios se ha evidenciado que no siempre se corresponde con la terap�utica recomendada, apreci�ndose un alto uso de corticoides inhalados, teofilinas y mucol�ticos, y un menor uso de anticolin�rgicos, datos que no se corresponden con las recomendaciones vigentes7-10.
Con estas consideraciones, el objetivo del presente estudio fue evaluar la adecuaci�n del tratamiento inhalado de los pacientes diagnosticados de EPOC a las recomendaciones vigentes en la gu�a GOLD 2006 (actualizaci�n GOLD 2010)1 en el momento de su realizaci�n.
SUJETOS Y M�TODOS
Se realiz� un estudio multic�ntrico, transversal, de indicaci�n-prescripci�n, en el �mbito de la Atenci�n Primaria. Para ello, se seleccionaron la totalidad de los casos que con el diagn�stico de EPOC figuraban incluidos en el registro de cr�nicos (criterio �nico de inclusi�n) de 28 cupos de Medicina de Familia pertenecientes a 9 Centros de Salud, rurales y urbanos, de la provincia de Orense. La selecci�n de los centros se realiz� a partir de criterios de accesibilidad, pudiendo considerarse un muestreo de conveniencia. No se prejuzg� el estilo de pr�ctica del profesional seleccionado y se solicit� su consentimiento para proceder a la recogida de datos. �sta se realiz� en forma de auditor�as de la informaci�n contenida en las historias cl�nicas, por parte de personal m�dico, mediante procedimiento previamente acordado y a trav�s de un formulario en el que se registraron los datos utilizados en el estudio. Los datos se recogieron, respetando el anonimato tanto del paciente como del profesional m�dico, entre los meses de noviembre de 2009 y junio de 2010. Se solicit� y obtuvo la autorizaci�n del Comit� �tico de Investigaci�n Cl�nica de Galicia.
Se determin� el consumo de f�rmacos inhalados para el tratamiento de la EPOC, en concreto corticoides inhalados (CINH), agonistas β2 de acci�n prolongada (B2L), agonistas β2 de acci�n corta (B2C) y anticolin�rgicos de acci�n prolongada (ACL). Previamente, para una publicaci�n anterior11, en las mismas historias cl�nicas, se hab�an recogido y analizado los datos relacionados con el diagn�stico de la EPOC. Tambi�n se comprob� el n�mero de exacerbaciones (entendidas como aumento agudo de disnea, tos o esputo basal del paciente, m�s all� de las variaciones diarias)1 en los 12 meses previos a la fecha de recogida de la informaci�n. El resto de las variables registradas fueron edad, sexo, valores obtenidos en la espirometr�a y adecuaci�n diagn�stica a los criterios espirom�tricos seg�n la gu�a GOLD utilizada como referencia1. El tratamiento se consider� adecuado si se ajustaba a lo indicado en la gu�a en funci�n del estadiaje por gravedad seg�n FEV1 posbroncodilatador y n�mero de exacerbaciones.
El an�lisis de los datos se realiz� con ayuda del programa SPSS versi�n 15.0 (SPSS Inc.). Las variables cuantitativas se describieron como media y desviaci�n est�ndar (DE) y las cualitativas como porcentajes. Se determinaron los intervalos de confianza del 95% (IC95%).�Se utiliz� en el an�lisis la prueba t de Student de comparaci�n de medias, X2 y correlaci�n lineal seg�n fue necesario. El grado de significaci�n estad�stica que se consider� fue un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Fueron incluidos 382 casos, de los que 297 (77,7%) eran varones, con una media de edad de 77,0 (DE 11,0) a�os. Se encontraban bien diagnosticados 138 casos (36,1%), consider�ndose as� aquellos en los que constaba en su historia cl�nica un �ndice VEF1/CVF < 0,7 obtenido en una espirometr�a con prueba broncodilatadora. En 244 casos no hab�a datos en la historia cl�nica que permitieran sustentar la existencia de un diagn�stico correcto.
En 125 de los 138 casos bien diagnosticados figuraba registrado el VEF1 y, por tanto, se pod�a clasificar su gravedad, de acuerdo con los criterios de la gu�a GOLD utilizada como referencia1. Con ese criterio fueron clasificados como enfermedad Grave/Muy grave 71 (56,8%) individuos y como Leve/Moderada 54 (43,2%) casos. Los pacientes con diagn�stico Grave/Muy grave eran seguidos m�s frecuentemente en atenci�n especializada de segundo nivel (70,4%). Los pacientes clasificados como Grave/Muy grave presentaban un mayor n�mero de exacerbaciones que los clasificados como Leve/Moderado (1,9 frente a 1,0; IC95% de la diferencia de medias 0,4 - 1,4; p = 0,001), no present�ndose una fuerte asociaci�n lineal negativa, aunque significativa, entre el valor del VEF1 y el n�mero de exacerbaciones (Rho de Spearman -0,3; p = 0,002).
La tabla 1 muestra la utilizaci�n de los diferentes f�rmacos en funci�n del cumplimiento del criterio diagn�stico de la EPOC en el total de la muestra. La tabla 2 muestra la frecuencia de uso de algunos de los f�rmacos considerados en funci�n de la gravedad de la enfermedad.
Tabla 1. Relaci�n entre uso de los diferentes f�rmacos y presencia de criterio diagn�stico de la EPOC en la historia cl�nica en el total de la muestra.
B2C: agonistas β2 de acci�n corta. B2L: agonistas β2 de acci�n prolongada. ACL: anticolin�rgicos de acci�n prolongada. CINH: corticoides inhalados.
Tabla 2. Frecuencia de uso de los diferentes f�rmacos considerados en funci�n de la gravedad de la EPOC clasificada por el valor del VEF1.
CINH: corticoides inhalados. B2C: agonistas β2 de acci�n corta. B2L: agonistas β2 de acci�n prolongada. ACL: anticolin�rgicos de acci�n prolongada.
En el conjunto de los pacientes en los que era posible concretar las necesidades de tratamiento, era conforme a las gu�as el 26,4% de los casos, siendo incorrecto por defecto en el 19,2% y por exceso de medicaci�n en el 54,4% de los individuos, en este caso sobre todo a expensas del uso incorrecto de los CINH. Las mayores discrepancias se encontraban en los pacientes clasificados como leves y moderados (VEF1 > 50%), en los que el porcentaje de tratamientos incorrectos era de 90,7%. No se demostraron diferencias significativas en la adecuaci�n del tratamiento en funci�n del seguimiento por atenci�n primaria o especialistas de segundo nivel (p = 0,4).
Si se acepta que los CINH s�lo deben usarse en pacientes graves o muy graves (VEF1 < 50%) con dos o m�s exacerbaciones en el �ltimo a�o1, entonces 31 pacientes (8,1% de la muestra) deber�an utilizarlos. De los pacientes en los que estaba indicado el uso de CINH, en 7 casos (22,6% de los pacientes que deb�an usarlos) no se utilizaba. Por tanto, los que estaban bien indicados eran el 9,0% (24/268) del total de los pacientes que los usaban. Por el contrario, los CINH se utilizaban en el 91,0% de los casos (244/268) sin existir constancia del criterio de indicaci�n. Por otra parte, los CINH se utilizaban sin asociaci�n a B2L o ACL en 29 casos (10,8%). Las exacerbaciones eran m�s frecuentes en los grupos de pacientes que utilizaban m�s medicaci�n (tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia de exacerbaciones y utilizaci�n de f�rmacos.
B2L: agonistas β2 de acci�n prolongada. ACL: anticolin�rgicos de acci�n prolongada. CINH: corticoides inhalados.
La tabla 4 muestra la utilizaci�n de broncodilatadores combinados (corticoides y agonistas β2 de acci�n prolongada) en funci�n de la gravedad de la EPOC en pacientes con criterio diagn�stico correcto, no existiendo diferencia significativa en el uso de las combinaciones (X2=0,5; p=0,5).
Tabla 4. Uso de combinaciones de corticoides y agonistas b2 de acci�n prolongada inhalados en pacientes con criterios de EPOC en funci�n de su gravedad.
Si se consideran s�lo los pacientes clasificados como EPOC con criterios diagn�sticos adecuados, el porcentaje de pacientes que utilizan inhaladores combinados es mayor entre los pacientes seguidos por atenci�n especializada de segundo nivel (80,9% frente a 59,3%; X2=7,8; p=0,005).
DISCUSI�N
Con arreglo a los resultados obtenidos se puede afirmar que en la utilizaci�n de los f�rmacos inhalados considerados para el tratamiento de la EPOC existe un importante desfase entre la pr�ctica observada y las recomendaciones aceptadas en las gu�as de uso habitual.
En concreto, se pueden distinguir dos circunstancias: por una parte parece existir un uso inadecuado de algunos f�rmacos, teniendo en cuenta que en un 64% de los casos no fue posible identificar criterios que permitieran el diagn�stico, lo que dificulta la estimaci�n de la prevalencia de la adecuaci�n y la comparaci�n de resultados. En estudios similares realizados con el prop�sito de conocer la utilizaci�n de f�rmacos, Bourbeau et al encontraron en Canad� un 44% de pacientes en los que no se hab�a realizado espirometr�a a pesar de estar en tratamiento por EPOC10. En el Reino Unido, Jones et al hallaron un 27% de diagn�sticos incorrectos12. En Espa�a, de Miguel et al. observaron un 37% de pacientes clasificados como EPOC y en los que, o no constaba EF, o los resultados no cumpl�an los criterios de EPOC13. Sin embargo, a�n sin existir constancia del cumplimiento de los criterios diagn�sticos, el consumo farmacol�gico de los pacientes fue analizado, encontrando que m�s del 60% de esos pacientes ten�an prescritos CINH o B2L. A pesar de que las diferencias de uso de los diversos f�rmacos fueron siempre significativamente superiores en el grupo de pacientes con criterios diagn�sticos adecuados, se comprob� una elevada utilizaci�n en pacientes sin criterios diagn�sticos constatables en su historia cl�nica, lo que hace pensar en una utilizaci�n poco apropiada basada exclusivamente en criterios sintom�ticos.
Por otra parte, se aprecia una inadecuada utilizaci�n de f�rmacos en relaci�n con la categor�a de gravedad a la que se encuentran asignados los pacientes en funci�n de su VEF1, generalmente por exceso de tratamiento, hecho igualmente comprobado en otros estudios6,14-16.
La utilizaci�n de corticoides inhalados parece especialmente cuestionable, con m�s del 90% del total de pacientes incluidos utiliz�ndolos sin criterios claros, y administr�ndose en los grupos de pacientes leves y moderados sin justificaci�n, ya que no existen pruebas de mejores resultados al respecto17, apunt�ndose por algunos autores la extrapolaci�n del efecto beneficioso que sobre la sintomatolog�a del asma presentan estos f�rmacos10. Este mismo resultado fue constatado en Francia18, donde m�s del 50% de los pacientes en estadios I y II utilizaban CINH; Reino Unido12, donde un 60% de los pacientes recib�an CINH, estando indicados en s�lo el 23%; o en Canad�10, donde m�s del 60% con enfermedad leve recib�an CINH. En una ampl�sima cohorte de 44.000 casos, Fitch en EE.UU. encontr� un 8% y un 19% de uso de CINH en pacientes leves y moderados respectivamente19. Viejo-Ba�uelos et al. en nuestro pa�s encontraron alrededor de un 70% de pacientes en estadio moderado y leve utiliz�ndolos20, y de Miguel alrededor del 50% en esa misma circunstancia13. Este hecho redunda en un importante incremento del gasto por paciente en aquellos donde se utilizan indebidamente21. Por otra parte, en alrededor del 10% se usaban sin asociarse a broncodilatadores, en contra de lo recomendado en las GPC1�y las evidencias de que los CINH s�lo producen reducci�n de exacerbaciones cuando se utilizan en pacientes graves o muy graves17, y el hecho de que su uso est� asociado con un aumento del riesgo de neumon�a22.
Adem�s, y aunque en menor cuant�a, existen tambi�n pacientes que no reciben tratamiento a pesar de la existencia de datos que lo har�an recomendable. Takahashi et al. encontraron en Jap�n un resultado similar en un amplio estudio realizado tanto sobre pacientes hospitalarios como de Atenci�n Primaria23, lo mismo que un reciente estudio llevado a cabo en EE.UU.24.
Como en revisiones previas25, sigue habiendo un importante campo de mejora en el manejo de la EPOC. Probablemente, la primera fase de cualquier avance en el �mbito de la prescripci�n deber�a pasar por una mejora del proceso diagn�stico de estos pacientes26,27, medida cuya efectividad podr�a ser objeto de estudios de investigaci�n ulteriores.
Entre las limitaciones propias de este estudio de indicaci�n-prescripci�n es necesario considerar el hecho de que los datos proceden de un registro y puede contener ausencia de informaci�n o inexactitudes. A la hora de valorar la adecuaci�n terap�utica se parte de la consideraci�n de que el registro diagn�stico es adecuado, lo que no es necesariamente cierto. Adem�s estos estudios pueden detectar mejor la infrautilizaci�n en tratamientos cr�nicos y enfermedades frecuentes que la sobreutilizaci�n, dado que los enfermos no diagnosticados quedan fuera del estudio. Por otra parte, es preciso considerar tambi�n que la selecci�n de los cupos no se hizo de forma aleatoria, sino en funci�n de un criterio de accesibilidad, lo que limita la representatividad de la muestra. No obstante, dado que no hubo negativas a participar por parte de ning�n profesional, puede considerarse que la selecci�n representa de forma adecuada la pr�ctica cl�nica habitual.
En conclusi�n, el tratamiento farmacol�gico de la EPOC se basa en el uso escalonado de broncodilatadores. Para llevar a cabo un tratamiento id�neo de la enfermedad es necesario ce�irse a las recomendaciones que hacen de la espirometr�a la prueba imprescindible para valorar su gravedad. Existe una elevada discordancia entre el tipo de tratamiento empleado y la gravedad de la enfermedad seg�n los valores obtenidos en la espirometr�a. En general, se observa un importante exceso de tratamiento a expensas del uso de corticoesteroides inhalados.
BIBLIOGRAF�A
1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2010 [consultado 11 abril 2011]. Disponible en: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf.
2. De Miguel D�ez J. F�rmaco-econom�a en el asma y en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 239-41.
3.�Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resp J. 2004; 23: 932-46.
4.�Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2011) [consultado 10 enero 2012]. Disponible en http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Jan21.pdf.
5.�Pe�a VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jim�nez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF�et al.� Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000; 118: 981-9.
6.�Sobradillo V, Miravitlles M, Jim�nez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronic respiratory symptoms and airflow limitation. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 159-66.
7.�Foster JA, Yawn BP, Maziar A, Jenkins T, Rennard SI, Casebeer L. Enhancing COPD management in primary care settings. MedGenMed. 2007; 9: 24.
8.�Yawn BP, Wollan PC. Knowledge and attitudes of family physicians coming to COPD continuing medical education. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008; 3: 311-7.
9.�Chavez PC, Shokar NK. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in a primary care clinic. COPD. 2009; 6: 446-51.
10. Bourbeau J, Sebaldt RJ, Day A, Bouchard J, Kaplan A, Hern�ndez P et al. Practice patterns in the management of chronic obstructive pulmonary disease in primary practice: The CAGE study. Can Respir J. 2008; 15: 13-9.
11. D�az Gr�valos GJ, Palmeiro Fern�ndez G, Vali�o L�pez MD, Robles Casti�eiras A, Fern�ndez Silva MJ, Reinoso Hermida S et al. Adecuaci�n diagn�stica en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr�nica. Rev Calid Asist. 2012; 27: 305-10.
12.�ones RCM, Dikson-Spillmann M, Mather MJC, Marks D, Shackell BS. Accuracy of diagnostic registers and management of chronic obstructive pulmonary disease: the Devon primary care audit. Respir Res. 2008; 9: 62.
13.�De Miguel D�ez J, Izquierdo Alonso JL, Rodr�guez Gonz�lez-Moro JM, de Lucas Ramos P, Molina Par�a J. Tratamiento farmacol�gico de la EPOC en dos niveles asistenciales. Grado de adecuaci�n a� las normativas recomendadas. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 195-202.
14.�Miravitlles M, Murio C, Tirado-Conde G, Levy G, Muellerova H, Soriano JB. Geographic differences in clinical characteristics and management of COPD: the EPOC Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008; 3: 803-14.
15.�Riario-Sforza GG, Incorvaia C, Pravettoni C, Dugnani N. Guidelines versus clinical practice in the treatment of COPD: a reappraisal. Eur Respir J. 2006; 27: 656.
16. Franssen F, Spruit MA, Wouters EFM. Determinants of polypharmacy and compliance with GOLD guidelines in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 493-501.
17. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, Ter Riet G, Kessels AG. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med. 2009; 7: 2.
18.�Jebrak G, pour Initiatives BPCO. Recommandations et prise en charge de la BPCO en France: les recommandations sur la prise en charge de la BPCO ne sont pas suivis dans la vraie vie. Rev Mal Respir. 2010; 27: 11-8.
19.�Fitch K, Iwasaki K, Pyenson B, Plauschinat C, Zhang J. Variation in adherence with Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) drug therapy guidelines: a retrospective actuarial claims data analysis. Curr Med Res Opin. 2011; 27: 1425-9.
20.�Viejo-Ba�uelos JL, Puedo-Bastida A, Fueyo-Rodr�guez A. Characteristics of outpatients with COPD in daily practice: The E4 Spanish project. Respir Med. 2006; 100: 2137-43.
21.�De Miguel-D�ez J, Carrasco-Garrido P, Rejas-Guti�rrez J, Mart�n-Centeno A, Gobartt-V�zquez E, Hern�ndez-Barrera V et al. Inappropriate overuse of inhaled corticosteroids for COPD patients: impact on health costs and health status. Lung. 2011; 189: 199-206.
22.�Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, Hagan G, Willits LR, Riley JH et al; Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations (INSPIRE) Investigators. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest. 2011; 139: 505-12.
23.�Takahashi T, Ichinose M, Inoue H, Shirato K, Hattori T, Takishima T. Underdiagnosis and undertreatment of COPD in primary care settings. Respirology. 2003; 8: 504-8.
24.�Make B, Dutro MP, Paulose-Ram R, Marton JP, Mapel DW. Undertreatment of COPD: a retrospective analysis of US managed care and Medicare patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: 1-9.
25.�Izquierdo Alonso JL, Rodr�guez Gonz�lez-Moro JM, de Lucas Ramos P, Mart�n Centeno A, Gobartt V�zquez E. �Ha cambiado el manejo de la EPOC en Espa�a? Resultados de un estudio multic�ntrico comunitario (VICE). Rev Clin Esp. 2008; 208: 18-25.
26.�Buffels J, Degryse J, Liistro G. Diagnostic certainty, co-morbidity and medication in a primary care population with presumed airway obstruction: the DIDASCO2 study. Prim Care Respir J. 2009; 18: 34-40.
27.�Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, van Schayck CP. Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract. 2008; 25: 86-91.
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