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Mar�a Encarnaci�n G�mez S�ncheza, Mar�a Luisa Mart�nez Mart�neza,
Cristina Faura Berrugaa, Mar�a Teresa L�pez Villaescusaa,
Mar�a Rodr�guez V�zqueza, Lorenzo Juan P�rez Garc�aa
aServicio de Dermatolog�a. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espa�a.
Correspondencia: Mar�a Encarnaci�n G�mez S�nchez. Servicio de Dermatolog�a. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. C/ Hermanos Falc�, 37. 02006 - Albacete. Espa�a. Correo electr�nico: m_gomsanchez@hotmail.com
Recibido el 2 de febrero de 2013.
Aceptado para su publicaci�n el 11 de marzo de 2013.
RESUMEN
El Carcinoma de C�lulas de Merkel (CCM) es un tumor inusual de r�pido crecimiento y potencial metast�tico, que presenta una mortalidad elevada (30%) y cuya incidencia est� en aumento. Principalmente afecta a las personas de avanzada edad, inmunodeprimidos e historia de fotoexposici�n prolongada. En el 2008 se estableci� su asociaci�n con el Poliomavirus de las c�lulas de Merkel (MCPyV) lo que ha supuesto un nuevo campo de investigaci�n. Su manejo est� en continua discusi�n ya que la mayor�a de las gu�as se basan en estudios restrospectivos. Presentamos un caso de CCM en mejilla derecha, en una paciente de 85 a�os. Esta revisi�n pretende actualizar los conocimientos de este tumor poco frecuente pero muy agresivo.
Palabras clave: Carcinoma de C�lulas de Merkel. Diagn�stico. Terap�utica.
ABSTRACT
The Merkel cell carcinoma (MCC) is an unusual, rapidly growing tumour and potentially metastatic, presenting a high mortality rate (30%), and whose incidence is increasing. It mainly affects people of advanced age, immunodepressed, and with a history of prolonged exposure to the sun. In 2008, an association with Merkel cell polyomavirus (MCPyV) was established, which has led to a new field of research. Its management is under continuous discussion, as most guidelines are based on retrospective studies. We report a case of MCC on the right cheek, in an 85 year old patient. The aim of this report is to update knowledge of this uncommon but very aggressive tumour.
Keywords: Merkel cell carcinoma. Diagnosis. Therapeutic.
INTRODUCCI�N
El Carcinoma de C�lulas de Merkel (CCM) es un carcinoma neuroendocrino de la piel. Aunque es 40 veces menos com�n que el melanoma maligno tiene una mortalidad mayor que �ste, con un 30% en el CCM frente a un 15% en el melanoma.
Dos son los factores que han contribuido principalmente al aumento de la incidencia de este tumor con mayor rapidez que otros tumores de piel. Uno de ellos es el hecho de que cada vez son m�s las personas mayores de 65 a�os con una historia de extensa exposici�n solar e inmunosupresi�n, y el otro es el uso�actual de la inmunohistoqu�mica en su diagn�stico, ya que ha permitido que muchos de estos tumores diagnosticados err�neamente de melanoma o linfoma, se clasifiquen correctamente1.
En Estados Unidos la incidencia ha aumentado hasta ser la segunda causa de muerte por c�ncer de piel no melanoma2. Este tumor es m�s frecuente en la raza caucasiana y es excepcional en la raza negra, consider�ndose m�s frecuente en hombres que en mujeres con una proporci�n de 2,3:13.
OBSERVACIONES CL�NICAS
Paciente mujer de 85 a�os, de raza blanca, que consulta al Servicio de Dermatolog�a del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete por crecimiento de tumoraci�n en mejilla derecha de 6 meses de evoluci�n, no dolorosa y sangrante con el roce.
Como antecedentes personales destacan fibrilaci�n auricular, insuficiencia renal, anemia cr�nica y tumoraci�n en mama izquierda de 10 a�os de evoluci�n con diagn�stico de fibroadenoma qu�stico versus enfermedad fibroqu�stica de la mama, a lo cual la paciente rechaz� tratamiento.
Como tratamiento habitual tomaba acenocumarol, antihipertensivos y digoxina. El �nico antecedente quir�rgico era una amigdalectomia.
En la exploraci�n f�sica se aprecia una tumoraci�n s�sil en mejilla derecha paramandibular de 4,5x4cm, m�vil, de aspecto carnoso, de f�cil sangrado sin otras lesiones en el resto de la piel ni en mucosas (Figuras 1 y 2). No se palpan adenopat�as cervicales, axilares ni inguinales.
Figura 1.�Tumoraci�n s�sil en mejilla derecha, paramandibular, de 4,5 x 4 cm, de aspecto carnoso, sanguinolento y costroso.
Figura 2.�Se aprecia otro plano del tumor.
Ante un tumor de dicha morfolog�a, localizaci�n y el r�pido crecimiento de la lesi�n, se plantean como posibles diagn�sticos el Melanoma amelan�tico, el Carcinoma epidermoide, el Fibroxantoma at�pico o el Carcinoma de C�lulas de Merkel.
Se realiza una biopsia punch de 4 mm que confirma el diagn�stico cl�nico de Carcinoma de C�lulas de Merkel. El estudio de extensi�n mediante TAC fue negativo, a excepci�n de la masa mamaria ya conocida.
Se extirpa de forma completa la lesi�n con ampliaci�n de m�rgenes laterales de 2 cm y hasta fascia muscular en profundidad. Tambi�n se realiza t�cnica del ganglio centinela con un resultado positivo, por lo que se lleva a cabo vaciamiento ganglionar cervical. En este caso, dada la comorbilidad de la paciente se decide no aplicar radioterapia adyuvante como aconsejan las gu�as. El postoperatorio transcurri� sin complicaciones. Se realizan controles con exploraci�n f�sica completa y anal�tica a los 3, 6 y 9 meses sin encontrar signos de recidiva. En la revisi�n anual se palpan adenopat�as regionales, por lo que se realiza TAC hall�ndose un gran mazacote adenop�tico de 4 cm supraclavicular izquierdo y met�stasis suprarrenales. Ante la progresi�n de la enfermedad, se decide junto con Cirug�a maxilofacial y Oncolog�a tomar medidas paliativas. La paciente fallece meses despu�s en su domicilio tras un cuadro de infecci�n respiratoria severa.
COMENTARIOS
La mayor�a de los Carcinomas de C�lulas de Merkel est�n localizados en zonas expuestas al sol. Los sitios m�s frecuentes son cabeza y cuello (50%)4-6, y extremidades (30%)3. Sin embargo el sol no es un factor imprescindible, puesto que existe un 10% de casos en vulva y nalgas, zonas claramente no fotoexpuestas3. El CCM se suele presentar como una placa infiltrada o bien n�dulo rojizo o viol�ceo, doloroso y en ocasiones ulcerado. Suelen medir entre 0,5 y 2 cm de di�metro y muestran un crecimiento r�pido3,4.
Se ha propuesto una regla mnemot�cnica ("AEIOU") que define las caracter�sticas cl�nicas y demogr�ficas de este tumor: "Asintom�tico, Expansi�n r�pida, Inmunosupresi�n, mayores de 50 a�os ("Older than 50 years") y�exposici�n ultravioleta4.
El CCM es una neoplasia con diferenciaci�n epitelial y neuroendrocrina, sus c�lulas comparten caracter�sticas con las c�lulas de Merkel, pero no est� claramente establecida su relaci�n directa en su histog�nesis2,3,7.
El diagn�stico definitivo viene determinado por la inmunohistoqu�mica, lo que ha facilitado el diagn�stico espec�fico del CCM, siendo el marcador m�s �til la citokeratina-20 (CK20)8.
Recientemente, se ha puesto de manifiesto la relaci�n con un nuevo polyomavirus humano, llamado Polyomavirus de la c�lula de Merkel (MCPyV), el cual se logra identificar en la mayor�a de los tumores de c�lulas de Merkel (80%). �stos son peque�os ADN virus no encapsulados que son ubicuos en humanos y suelen causar enfermedades casi exclusivamente en pacientes con inmunosupresi�n, especialmente en condiciones de d�ficit de linfocitos T, como en los pacientes con VIH9,10. La presencia en el tumor de c�lula de Merkel de Polyomavirus dota al CCM de unas caracter�sticas morfol�gicas, citol�gicas y pronosticas diferentes con respecto a los que no lo presentan. Adem�s, su identificaci�n en estos tumores podr�a en un futuro ser �til en el diagn�stico y tambi�n en el tratamiento9. El manejo del CCM es controvertido debido a la falta de datos de calidad sobre los cuales basar las decisiones de tratamiento1,4. Se trata de un tumor con alta incidencia de recurrencias locales, met�stasis regional a ganglios linf�ticos e incluso diseminaci�n hemat�gena3,11. En numerosas revisiones se pone de manifiesto que la asociaci�n de cirug�a con m�rgenes laterales (>2,5 cm) y profundos amplios junto con radioterapia local adyuvante es el tratamiento de elecci�n4,6,11. El uso de radioterapia adyuvante o como �nico tratamiento en casos inoperables ha demostrado aumentar la supervivencia6. La realizaci�n de biopsia del ganglio centinela, aunque no es una t�cnica establecida, se est� convirtiendo en una pr�ctica de rutina en pacientes con cl�nica ganglionar negativa1,2,4-6,11. La quimioterapia en este tumor no aumenta la supervivencia y provoca toxicidad considerable, aconsej�ndose �nicamente en pacientes con met�stasis a distancia donde el tratamiento loco-regional no ha controlado la enfermedad1,2. No obstante, se recomienda el manejo individualizado en cada paciente5.
CONCLUSI�N
El CCM es un tumor inusual pero agresivo, por ello es importante tenerlo en cuenta como diagn�stico diferencial ante una placa o n�dulo rojizo, infiltrada y a veces ulcerada de r�pido crecimiento. Es importante el diagn�stico precoz y un correcto manejo del mismo, puesto que ello va a disminuir la tasa de recurrencias aumentando la supervivencia.
Cabe destacar el �ltimo hallazgo importante en esta patolog�a, que es la relaci�n con el Polyomavirus de las c�lulas de Merkel (MCPyV) lo cual ha abierto nuevas expectativas tanto en el diagn�stico como en el tratamiento.
BIBLIOGRAF�A
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