Paola Estefanía Buedo^a e Ignacio Rodrigo Buffone^b

^aMédico. Secretaría de Salud. Municipalidad de Bahía Blanca. Provincia de Buenos Aires. Argentina.

^bMédico. Hospital Municipal de Agudos “Leónidas Lucero”. Municipalidad de Bahía Blanca. Provincia de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Paola Estefanía Buedo. Zelarrayán 992, 7º piso, Dpto. A. C.P. 8000. Bahía Blanca. Provincia de Buenos Aires (Argentina). Correo electrónico: paolabuedo@hotmail.com

Recibido el 16 de marzo de 2014.

Aceptado para su publicación el 20 de septiembre de 2014.

RESUMEN

Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica que permita determinar cuáles son los criterios actuales para el diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC), haciendo énfasis en la utilidad de la biopsia duodenal en dicho proceso.

Estrategia de búsqueda: Bibliografía extraída de revistas científicas y artículos publicados en el período comprendido entre los años 2000 a 2014, obtenidos a través de PubMed y LILACS, y utilizando términos MeSH: Celiac Disease/diagnosis y DeCS: Enfermedad Celiaca/DI, respectivamente.

Selección de estudios y de datos: Fueron elegidos 42 artículos en total, seleccionando a aquellos enfocados en el diagnóstico de la EC en población general, que sean gratuitos y estén disponibles, publicados entre los años 2000 y 2014, y que sean estudios primarios o escritos por especialistas en el tema.

Resultados: El uso apropiado de la serología específica, junto con el estudio genético, podría identificar con precisión a la mayoría de los pacientes con EC. De esta manera podría obviarse la necesidad de estudios invasivos como la biopsia duodenal.

Conclusiones: Debido a la alta sensibilidad y especificidad documentada de los anticuerpos específicos y del estudio genético, su uso apropiado podría identificar con precisión a la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca, obviando la necesidad de realizar la biopsia. Así, la biopsia quedaría restringida a situaciones específicas.

Palabras clave: Enfermedad Celíaca. Diagnóstico. Biopsia.

ABSTRACT

Diagnostic criteria for celiac disease: an updated review

Objective: To review the literature in order to establish current criteria for the diagnosis of the celiac disease (CD), highlighting the importance of duodenal biopsy for that aim.

Search approach: Bibliography from scientific journals and articles published in the period from 2000 and 2014, obtained using PubMed and LILACS, and using MeSH terms: Celiac disease/diagnosis and DeCS: Celiac Disease/DI, respectively.

Study and data selection: A total number of 42 articles were selected, choosing those specially focused on the diagnosis of the Celiac Disease (CD) in the general population, which were free and available, published between 2000 and 2014 and which were primary studies or written by specialists on the area.

Results: The appropriate use of specific serologic tests together with a genetic study could serve to identify most patients with CD. In this way the need to perform invasive studies such as duodenal biopsy could be avoided.

Conclusions: Due to the high sensitivity and specificity reported by the specific antibodies and the genetic study, most patients with celiac disease could be accurately identified using the mentioned tests appropriately, thus avoiding the need to perform a biopsy. In this way the biopsy would be restricted to specific situations.

Key words: Celiac Disease. Diagnosis. Biopsy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) era considerada como un trastorno infrecuente pero, en la actualidad, su prevalencia se estima en 1:1.000, con un rango de 1:250 a 1:4.000^1,2. Un reciente estudio multicéntrico realizado en una población pediátrica argentina muestra una prevalencia de 1,26 %, es decir, 1 caso cada 79 niños estudiados³. Su espectro clínico es muy variado, presentando manifestaciones gastrointestinales, sistémicas o ambas⁴.

Los profesionales de la salud que trabajan en la atención primaria son susceptibles de recibir pacientes que presentan este trastorno, con la posibilidad de realizar su diagnóstico. El patrón oro es la biopsia intestinal, confirmando el diagnóstico de manera definitiva si se encuentra atrofia de vellosidades asociada con hiperplasia de las criptas y linfocitosis intraepitelial^1,5-9. Históricamente, se solicitaba la realización de al menos 3 biopsias intestinales para la confirmación del diagnóstico¹⁰. Sin embargo, en la actualidad se han propiciado importantes cambios en el concepto de la enfermedad y en su enfoque diagnóstico, gracias a la alta eficacia de nuevos marcadores serológicos como los anticuerpos antiendomisio (AAE) y los anticuerpos antitrasglutaminasa tisular (ATGt), la estrecha asociación demostrada de la EC con determinados complejos de histocompatibilidad (HLA DQ2/DQ8) y un mejor conocimiento del espectro de lesiones histológicas que pueden presentarse^1,11. Es por ello que resulta indispensable revisar los criterios diagnósticos en la práctica médica, por su alta prevalencia y a la luz de nuevas evidencias sobre sus marcadores serológicos y genéticos, con el fin de que el profesional de salud cuente con las competencias necesarias, no solo para reconocer los casos, sino también para establecer cuáles son las pruebas más indicadas para el diagnóstico en cada situación, y así determinar si se requerirán estudios de mayor complejidad, o la interconsulta con el segundo nivel de atención.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica que permita determinar los actuales criterios diagnósticos de la EC, haciendo énfasis en revisar la utilidad de la biopsia duodenal.

MÉTODO

Para obtener la información se efectuó una búsqueda en las bases de datos PubMed y LILACS, utilizando los siguientes criterios de selección:

• Artículos enfocados en el diagnóstico de la EC en población general, excluyendo aquellos que presentan poblaciones especificas (por ejemplo, comorbilidades, distinción entre edad, sexo o etnia, o agrupados por alguna categoría particular).

• Artículos gratuitos y disponibles.

• Artículos que describen estudios primarios con población considerable y metodología de investigación confiable y válida^a.

• Artículos escritos por médicos especialistas^b en el tema, y que contengan múltiples referencias bibliográficas.

• Artículos publicados entre los años 2000 y 2014. Se aclara que hay 2 artículos que no corresponden a este segmento de años, dado que eran necesarios para realizar la descripción de la enfermedad y porque fueron artículos importantes en el transcurso histórico del diagnóstico de la EC.

^aConfiabilidad: El grado en que la aplicación de una investigación o prueba repetida al mismo sujeto u objeto produce iguales resultados. Validez: El grado en que una investigación o prueba mide lo que pretende medir.

^bMédico especialista es aquel que, mediante un programa de formación postgrado, adquiere un conjunto de conocimientos médicos especializados relativos a un área específica del organismo humano, técnicas quirúrgicas u otras ramas de la medicina. En este caso, se buscaban gastroenterólogos, especialistas en inmunología, endoscopistas, bioquímicos, patólogos.

Se seleccionaron 41 artículos en total, de los cuales el 65 % tenían una antigüedad menor a 5 años, mientras que el 35 % restante fueron publicados en el periodo 2001-2008.

Detalle de la búsqueda en PubMed

Como palabras de búsqueda se incluyeron los términos MeSH (Medical Subject Heading) “Celiac Disease/diagnosis”. Se encontraron 111 artículos, de los cuales 38 cumplían con los criterios buscados, aunque 10 de ellos fueron eliminados por no estar disponibles, quedando un total de 28.

Detalle de la búsqueda en LILACS

Como palabras de búsqueda se incluyeron los términos DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) “Enfermedad Celiaca/DI”. Se encontraron 238 artículos, de los cuales 20 cumplían con los criterios buscados, aunque 7 de ellos fueron eliminados por no estar disponibles, quedando un total de 13.

RESULTADOS

Bases conceptuales de la enfermedad celíaca

La EC o esprúe celíaco es una condición inflamatoria de la mucosa del intestino delgado causada por la exposición al gluten de la dieta. La intolerancia a esta glicoproteína es de carácter permanente, manteniéndose a lo largo de toda la vida, y se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles^6,12,13.

Se caracteriza por presentar un cuadro clínico rico en signos y síntomas que constituyen el llamado síndrome de malabsorción, y es considerada actualmente como una enfermedad sistémica, pudiendo afectar además órganos como la piel, el sistema nervioso o el hígado, entre otros^5,14.

El patrón oro es la biopsia intestinal, preferentemente de la segunda o tercera porción duodenal por vía endoscópica, realizándose el diagnóstico definitivo si en ella se encuentra atrofia de vellosidades asociada con hiperplasia de las criptas y linfocitosis intraepitelial^1,5-9. La biopsia se practica después de realizar la serologías de anticuerpos específicos para la EC. Estos han tomado especial relevancia en los últimos años, dado que la presentación clínica, morfológica y biológica de la EC se ha transformado^2,15.

Biopsia intestinal: sus limitaciones

Más allá de su carácter de patrón oro, la biopsia intestinal presenta algunas limitaciones. La EC habitualmente presenta lesiones en parche, encontrándose porciones sanas del intestino, pudiendo confundirse los resultados de la biopsia con falsos negativos; además los hallazgos inflamatorios y de lesión intestinal no son específicos de la EC, sino que pueden corresponder a otros trastornos, como puede verse en la tabla 1^6,9,16-24.

La biopsia es un estudio invasivo, siendo necesario utilizar en niños la anestesia general para su realización, con los riesgos que ello implica. Además, la toma de muestra y evaluación de las biopsias intestinales requiere de cierto nivel de experiencia y habilidad^14,16,25. En un estudio llevado a cabo por profesionales del Hospital de Gastroenterología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo" de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se muestra el significativo sobrediagnóstico de EC realizado principalmente con base en biopsias efectuadas en centros no especializados, observadas y analizadas por patólogos generales²⁶.

Importancia de los estudios serológicos y de las pruebas genéticas

Debido a las limitaciones en la realización de la biopsia intestinal para la confirmación diagnóstica de la EC, cobran especial importancia el uso de  herramientas más sencillas y precisas. Los marcadores serológicos disponibles específicos de EC son los anticuerpos antigliadina (AAG), predominantemente de clase inmunoglobulinas tipo A (IgA) e inmunoglobulinas tipo G (IgG), y en menor proporción inmunoglobulinas tipo M (IgM); y los AAE y ATGt, ambos de tipo IgA^16,17,27. Estos presentan gran utilidad como indicadores de EC en aquellos pacientes con síntomas de la enfermedad. Asimismo, el uso de estudios genéticos está científicamente avalado, teniendo como referentes al HLA DQ2/DQ8¹⁶.

La bibliografía coincide en que la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos varía respecto del sustrato utilizado para el análisis, y de las variantes comerciales⁴, pero asegurando que no haya una deficiencia de IgA previa y que el paciente ingiera una dieta con gluten, se podrían resumir sus valores^12,25,28-31, tal como muestra la tabla 2. Los AAE y ATGt son los anticuerpos más sensibles y específicos, siendo utilizados desde un inicio en busca del diagnóstico de EC^16,31-33. En cambio, los AAG, dado su amplio rango respecto de la sensibilidad y especificidad no tienen utilidad diagnostica^17,18,29,34, y se reservan para cuando los anteriores dan negativos, a modo de descarte de la EC, específicamente en menores de 2 años^19,34,35. Aun así, la combinación de 2 anticuerpos, siendo sus resultados positivos, aumenta la precisión diagnóstica para EC^25,36,37.

Respecto al HLA DQ2/DQ8, más del 95 % de los pacientes con EC tiene dichas moléculas en su material cromosómico^6,11,19,35. La expresión de estas dos moléculas es necesaria, aunque no suficiente para desarrollar la enfermedad. Estudios realizados en familiares de pacientes celíacos sugieren que los genes del HLA no son los factores principales para desarrollar la EC, pero en aquellos que si la desarrollan, el HLA DQ2/DQ8 se encuentra presente^38,39.

Otras pruebas diagnósticas

El test de la permeabilidad del intestino y la prueba de la D-xilosa no están recomendados para el diagnóstico de la EC, pero sí se utilizan para evaluar la severidad de la EC o sus complicaciones, y son de uso específico del especialista³⁴. Así mismo, la respuesta positiva a la dieta libre de gluten (DLG), o sea, ausencia de signos y síntomas de EC intra-dieta, no debe ser utilizada como parte del diagnóstico³⁴, considerando la gran limitación económica y social que presenta realizarla⁴ y que, además, hay formas refractarias de EC que no resolvería con la DLG³¹.

Por su parte, la endoscopía digestiva convencional (sin toma de biopsia) y de cápsula del duodeno muestra imágenes que son concordantes con la atrofia de vellosidades, como el mosaicismo o la mucosa nodular. Sin embargo, estas tienen una sensibilidad que fluctúa desde el 6 al 98,7 %, por lo que no se considera adecuada para confirmar o descartar la EC^16,21,31.

Recomendaciones para el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Las recomendaciones son para el diagnóstico cuando hay sospecha de EC, sea por signos o síntomas o por morbilidades asociadas, pero ninguno de los métodos mencionados anteriormente ni los algoritmos anexados a continuación se utilizan para el rastreo de la enfermedad, dado que no está recomendado³⁴.

A modo de resumen de la bibliografía analizada, se podrían dividir a los pacientes en 2 grupos^16,19,35,40, para luego definir la conducta a seguir.

• Grupo 1: pacientes con signos y síntomas sugestivos de EC: diarrea crónica o aguda, pérdida de peso, pubertad retrasada, amenorrea, anemia ferropénica, náuseas o vómitos persistentes, distensión abdominal, dolor abdominal crónico, estreñimiento crónico, fatiga crónica, úlceras bucales recurrentes, dermatitis herpetiforme, fracturas óseas frente a traumatismos mínimos (osteopenia u osteoporosis), perfil hepático anormal.

En este grupo se recomienda comenzar con la determinación de ATGt de tipo IgA^7,8,39. Un reciente estudio establece que niveles de ATGt superiores a 7 veces el valor de corte considerado para ser positivo, con AAE positivos, se correlacionan con atrofia vellositaria superior a Marsh 2 (hiperplasia de las criptas, con aumento de su profundidad y de linfocitos intraepiteliales) en el 100 % de los casos^20,41,42.  La clasificación de Marsh permite estadificar las lesiones del intestino delgado en 5 estadios una vez tomada la biopsia duodenal. Es la clasificación más utilizada para complementar el diagnóstico de la EC. Estos resultados podrían poner a elección del paciente si desea continuar con otros estudios serológicos, como el estudio genético (HLA DQ2/DQ8) o con biopsia^19,35. Si se decide por los estudios de laboratorio, se recomienda medir los AAE, y si estos son positivos, puede diagnosticarse EC y comenzar la dieta sin gluten^{19,21,30,35,40}. En caso de seronegatividad de los anticuerpos, pero con síntomas persistentes, se recomienda la biopsia y el test de HLA. Si el HLA DQ2/DQ8 es positivo y la biopsia compatible, se realiza el diagnóstico. Si el HLA es negativo y la biopsia compatible, se descarta EC y se buscan otras enteropatías que puedan causar las lesiones intestinales^19,35 (algoritmo 1).

En aquellos que fueron diagnosticados en este grupo, se implementa una DLG y se espera a la resolución de la sintomatología específica y normalización de los anticuerpos^20,25. El 70 % de los pacientes tiene mejoría clínica en las primeras dos semanas de dieta⁴³.

• Grupo 2: pacientes asintomáticos y con riesgo aumentado de tener EC: presencia activa de entidades clínicas tales como diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, tiroiditis autoinmune, síndrome de Turner, síndrome de Williams, deficiencia selectiva de la IgA, hepatitis autoinmune y familiares de primer grado con EC.

En este grupo, dado que los anticuerpos pueden variar de positivos a negativos, se recomienda empezar con HLA DQ2/DQ8. Si este estudio es negativo, se puede excluir el diagnóstico de EC y no es necesario continuar estudiando al paciente por dicha entidad^19,34,35. En aquellos que sean positivos, se debe dosificar ATGt e IgA total para su validación. Si se encuentra elevada 3 veces por encima del valor basal, se realiza la biopsia de intestino, confirmando el diagnóstico en caso de que esta sea positiva. Es importante resaltar que en este grupo, la biopsia es necesaria. En caso de valores de ATGt  negativa o elevados pero menos a 3 veces del valor de referencia, se debe solicitar AAE. Si es positivo, se solicitará biopsia. Si es negativo, se repetirá esta determinación cada 3 a 6 meses con gluten normal en dieta¹⁹ (algoritmo 2).

CONCLUSIÓN

Con base en esta revisión, y teniendo en cuenta las nuevas evidencias científicas, es necesario revisar el carácter fundamental de la realización de una biopsia para confirmar el diagnóstico, teniendo en cuenta lo cruento e invasivo de la misma, además de sus limitaciones. Debido a la alta sensibilidad y especificidad documentada de los anticuerpos específicos y del estudio genético, su uso apropiado podría identificar con precisión a la mayoría de los pacientes con EC, obviando la necesidad de realizar la biopsia. Así, la biopsia quedaría restringida a situaciones específicas, tales como pacientes con síntomas confusos y con aumentos relativos de los títulos de anticuerpos, o sin concordancia genética con EC.

El conocimiento de las nuevas recomendaciones diagnósticas, sumado al apoyo bibliográfico actual, permite al profesional de la salud establecer con criterio los estudios que deberá solicitar para cada paciente, logrando de esta manera una atención costo-efectiva y eficaz para realizar el diagnóstico de EC.

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