Alejandro Villarín Castro^a y Azucena Hernández Sanz^b.

^aMédico de Familia. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Toledo. Toledo (España).

^bReumatóloga. Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo (España).

Dirección para correspondencia:

Alejandro Villarín Castro. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Toledo. Gerencia de Atención Primaria de Toledo.

Correo electrónico: avillari@sescam.jccm.es

Recibido el 1 de diciembre de 2014.

Aceptado para su publicación el 13 de enero de 2015.

RESUMEN

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países occidentales. Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica más importante de esta enfermedad, con una importante morbimortalidad y un gran impacto sociosanitario.

El abordaje fundamental de la osteoporosis por parte del médico de familia está en el control de los factores de riesgo, con el fin de evitar la aparición de fracturas. Entre los múltiples factores involucrados en el desarrollo de la osteoporosis, muchos están relacionados con la masa ósea, y solo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad en distintos estudios. Se han propuesto diferentes escalas clínicas de riesgo de osteoporosis y fractura, teniendo en cuenta los factores de riesgo más importantes.

El presente artículo pretende revisar de forma somera los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la osteoporosis y de las fracturas osteoporóticas, así como ofrecer al médico de familia unas herramientas en forma de escalas de valoración del riesgo que le supongan una ayuda en su labor clínica diaria para responder a las preguntas anteriormente planteadas. Se realiza una revisión de las escalas de valoración de riesgo de baja masa ósea y las escalas de valoración del riesgo de fractura. Sin embargo, estas escalas no deben sustituir el abordaje holístico del paciente, propio del médico de familia.

Palabras clave: Osteoporosis. Evaluación de Riesgo. Atención Primaria de Salud.

ABSTRACT

Risk assessment of osteoporotic fracture

Osteoporosis is the most frequent metabolic bone disease in western countries. Fragility fractures are the most important clinical outcome of osteoporosis, with an important morbi-mortality and a great socio-sanitary impact.

The main objective of the family physician's approach to osteoporosis is the control of risk factors in order to prevent osteoporotic fractures. Among the numerous factors involved in the development of osteoporosis, most of them are related to bone mass, and  only  a  few  present high evidence of association and similar results in different studies. Some clinical scales of osteoporosis and fracture risk have been proposed, attending to the most important risk factors.

The present article briefly reviews the risk factors related to the development of osteoporosis and osteoporotic fractures, as well as offering family physicians risk assessment scales that will help them in their daily clinical work. A review of the low bone mass risk assessment and fracture risk assessment scales is made. However, these scales can not replace the patient holistic attention as the basic approach of the family physician.

Keywords: Osteoporosis. Risk Assessment. Primary Health Care.

INTRODUCCIÓN

Antonia es una señora de 70 años que acude a nuestra consulta por un dolor dorsal de características mecánicas de varias semanas de evolución. Dice estar preocupada por si tuviera osteoporosis como una vecina suya y nos solicita “una prueba para ver cómo están los huesos”.

Una demanda como ésta es relativamente frecuente en la consulta del médico de familia. En el diagnóstico diferencial que nos planteamos con respecto a su motivo de consulta, podemos pensar en una fractura vertebral y solicitar la prueba diagnóstica pertinente (en este caso, una radiografía simple lateral de columna dorsal). Sin embargo, en ocasiones los síntomas son más sutiles o no existen, y la paciente puede acudir al centro de salud por cualquier otro motivo. En esas circunstancias, nos puede surgir la duda de si debemos efectuar un estudio para descartar una osteoporosis o, incluso, iniciar un tratamiento antiosteoporótico. Más aún, los mensajes enviados desde ciertos grupos de presión (farmacéuticos o alimentarios) facilitan que un número no despreciable de personas inquieran a sus médicos acerca de la conveniencia de hacerse pruebas o tomar ciertos medicamentos “para la osteoporosis”.

El presente artículo pretende revisar de forma somera los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la osteoporosis y de las fracturas osteoporóticas, así como ofrecer al médico de familia unas herramientas –en forma de escalas de valoración del riesgo- que le proporcionen una ayuda en su labor clínica diaria, para responder a las preguntas anteriormente planteadas.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Y FRACTURA OSTEOPORÓTICA

La osteoporosis es una enfermedad esquelética que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que origina una mayor fragilidad, con el consiguiente aumento en el riesgo de fractura, particularmente en columna, cadera, muñeca, húmero y pelvis¹.

Es la enfermedad metabólica del hueso más frecuente en los países occidentales. Afecta a entre el 25 y el 32 % de las mujeres españolas mayores de 50 años, y a casi un 50 % a partir de los 75 años^2-4. En los varones, la prevalencia estimada es del 6-8 % en los mayores de 50 años^3,5. A pesar de esta elevada prevalencia, el infradiagnóstico e infratratamiento de la osteoporosis es bastante común en nuestro medio⁶.

Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica más importante de la osteoporosis, afectando a la calidad de vida de los pacientes y aumentando notablemente la morbimortalidad². Además, causan un enorme impacto sociosanitario y una sobrecarga de los sistemas de salud^7-10.

Entre los múltiples factores involucrados en el desarrollo de la osteoporosis, muchos están relacionados con la masa ósea, y solo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad en distintos estudios (tabla 1)^11,12.

Debido a que la mayoría de fracturas osteoporóticas son secundarias a caídas de baja energía, también es importante evaluar los factores de riesgo para éstas, los cuales se muestran en la tabla 2.

Volviendo al caso (ficticio) de Antonia –que nos servirá de ejemplo–, en su historia clínica encontramos que entre sus antecedentes familiares cuenta con una madre aquejada de poliartrosis severa e hipertensión arterial (HTA), y un padre diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con una fractura de cadera a los 80 años.

Con respecto a sus antecedentes personales, destacaremos que es fumadora activa de 15 cigarrillos / día desde los 30 años, que su dieta es variada, pero con escaso consumo de lácteos (un yogur diario y queso ocasionalmente) y que lleva una vida sedentaria. Está diagnosticada de HTA en tratamiento con amlodipino 5 mg / día, y presenta edemas maleolares bilaterales para los que utiliza furosemida de forma intermitente. Sufrió una fractura trimaleolar del tobillo derecho a los 59 años por un accidente de tráfico. Además, presenta dificultad en la movilidad, con antecedentes de alguna caída ocasional por tropiezo; tiene dolor de rodillas al bajar las escaleras y dolor de espalda ocasional tras la realización de esfuerzos físicos; y necesita apoyarse en los brazos de la silla para levantarse. En su historia ginecológica consta que tuvo la menarquia a los 14 años y la menopausia a los 44. Tuvo dos gestaciones, con partos normales y dos hijos sin problemas de salud, a los que dio lactancia materna durante un total de 8 meses. Se le pautó terapia hormonal sustitutiva (THS) durante 5 años (de los 46 a los 51), con controles ginecológicos, que no continuó tras terminar la THS.

En su último registro de la consulta de enfermería, consta un peso de 53 kg y una talla de167 cm, con un índice de masa corporal (IMC) de 19.

Dada la evolución asintomática que presenta la enfermedad hasta el desarrollo de fracturas, una de las primeras cosas que deberíamos hacer ante pacientes de este tipo es valorar el riesgo de osteoporosis y fractura. Se han propuesto para ello diversas escalas clínicas, teniendo en cuenta los factores de riesgo más importantes¹³.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE BAJA MASA ÓSEA

Las escalas desarrolladas para la valoración del riesgo de baja masa ósea (osteopenia u osteoporosis) presentan una sensibilidad media-alta y una especificidad baja. Su objetivo es seleccionar a los pacientes a los que se debería realizar una densitometría ósea. La tabla 3 muestra un resumen de las características de estas escalas.

Estas escalas tienen, como problemas principales, la ya mencionada baja especificidad (con el consiguiente aumento de falsos positivos), la ausencia de validación en diferentes poblaciones, y la baja capacidad de predicción de fractura osteoporótica, ya que se ha comprobado que un porcentaje no pequeño de pacientes con fractura presentan unos valores de densidad mineral ósea (DMO) que se encuentran en rango de osteopenia o, incluso, de normalidad²². Todo ello hace que sean de dudosa utilidad para el médico de familia.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

Debido a los problemas de las escalas de valoración del riesgo de masa ósea baja, se han desarrollado otras en las que lo que se valora es el riesgo de fractura osteoporótica. Su importancia radica en que permitiría seleccionar a aquellos pacientes en los que estaría justificado iniciar una intervención, tanto farmacológica como no farmacológica.

EL ÍNDICE PVFI

A raíz del estudio FIT (Fracture Intervention Trial) se diseñó el PVFI (Prevalent Vertebral Fracture Index), que permitiría identificar a las mujeres postmenopáusicas con fractura vertebral no diagnosticada²³. En la tabla 4 se muestran las variables de las que consta.

Los autores del PVFI colocaron el punto de corte en 4 puntos, lo que implica una sensibilidad del 65,5 % y una especificidad de 68,6 %.

EL INDICE FRACTURE

Otra herramienta que ha tenido su importancia en la primera década del siglo XXI ha sido el índice FRACTURE. Se desarrolló basándose en los datos ofrecidos por el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) y fue validado con una cohorte del estudio EPIDOS (Epidémiologie de l’ostéoporose). Esta herramienta permitiría identificar a mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera en un plazo de cinco años, las cuales se beneficiarían de una intervención precoz²⁴. La tabla 5 muestra el desarrollo de las variables del índice FRACTURE.

La utilización del índice FRACTURE sin densitometría tiene una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 66,3 % para un punto de corte de 4. El uso de la densitometría aumenta la sensibilidad a un 78,6 %, con una especificidad del 61,7 % para un punto de corte de 6. Estos puntos de corte supondrían un riesgo a cinco años de fractura vertebral del 7 %, y de fractura no vertebral cercano al 20 %. El riesgo de fractura de cadera a los 4 años, con el punto de corte correspondiente, con y sin densitometría, estaría en torno al 2,5 %.

LA HERRAMIENTA FRAX^®

Esta escala fue desarrollada bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud como herramienta para calcular el riesgo de fractura osteoporótica mayor (vertebral, antebrazo, cadera y hombro) y de cadera a los 10 años en pacientes de 40 a 90 años. Se basa en modelos individuales desarrollados a partir de estudios poblacionales, representando poblaciones de riesgo elevado (como Suecia o Estados Unidos), riesgo moderado (como China o España) y riesgo bajo (como Turquía). Está disponible en Internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp) e incluye una serie de criterios evaluables basados en una breve entrevista clínica, sin necesidad de pruebas de laboratorio y que se puede realizar con o sin valores de DMO²⁵.

Es la escala de valoración de riesgo de fractura más utilizada en la actualidad a nivel mundial, y existen multitud de estudios y publicaciones que la utilizan.

La herramienta permite también descargar unas tablas, diferenciadas por países, que proporcionan las probabilidades de fractura de acuerdo con el número de factores de riesgo. Las tablas se pueden utilizar para hombres y mujeres mayores de 50 años, y para calcular la probabilidad de fractura de cadera o de fracturas osteoporóticas mayores a 10 años. Estas probabilidades pueden obtenerse mediante el índice de masa corporal (IMC) o mediante el valor de la puntuación T en la densitometría del cuello femoral. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se disponga tanto del IMC como de la densitometría, deberá utilizarse el valor de ésta última, ya que es la variable que mejor determina el riesgo. Además, si se utiliza el valor de la densitometría, no pueden utilizarse otras causas de osteoporosis secundaria, excepto la artritis reumatoide; con el uso del IMC sí se puede utilizar cualquier causa de osteoporosis secundaria.

Los factores de riesgo incluidos en la herramienta FRAX^® se muestran en la tabla 6.

El resultado ofrecido por la herramienta FRAX^® no realiza por sí mismo ninguna recomendación sobre cuándo solicitar una densitometría o cuándo comenzar a tratar. Por ello, se han realizado diferentes estudios de coste-efectividad con el objetivo de determinar cuál es el umbral más eficiente para dar ese paso en el manejo de la osteoporosis. En Estados Unidos, por ejemplo, la National Osteoporosis Foundation (NOF) estableció el límite para iniciar el tratamiento cuando el riesgo de fractura osteoporótica mayor se encuentre en el 20 %, o bien cuando el riesgo de fractura de cadera sea del 3 %¹¹. En el Reino Unido se ha desarrollado un modelo de coste-efectividad para determinar el umbral de riesgo tanto para la solicitud de densitometría como para la intervención farmacológica, que va modificándose con la edad de individuo²⁶. En España, un primer estudio de coste-efectividad propio propone un umbral del 5 % de riesgo de fractura osteoporótica mayor para solicitar una densitometría, y un umbral del 7,5 % (recalculando el FRAX^® con densitometría) para iniciar el tratamiento farmacológico²⁷.

Pese a las indudables ventajas de la herramienta FRAX^®, se han descrito diferentes inconvenientes de la misma, lo que podría limitar su utilidad en cierto modo. Algunas de estas críticas se basan en el carácter dicotómico de las respuestas, sin posibilidad de gradación, así como en el empleo de la DMO del cuello femoral sin tener en cuenta otras localizaciones, como la columna lumbar²⁸. También se echan en falta algunos factores de riesgo como los datos de marcadores de recambio óseo o las caídas²⁹. Por otra parte, hay que considerar que esta herramienta resulta aceptable para predecir el riesgo de sufrir una fractura de cadera, y menos útil para predecir el resto de fracturas osteoporóticas mayores³⁰. De igual forma, se ha descrito que el FRAX^® es una herramienta más útil para predecir el riesgo de fractura a nivel poblacional que a nivel individual³¹. Por supuesto, debemos considerar que el valor del FRAX^® aisladamente no debe suponer la base para la toma de una decisión diagnóstico-terapéutica, lo que podría ser una reducción economicista del valor de la herramienta, sino que debe realizarse una valoración global del paciente y de sus factores de riesgo, para lo cual el FRAX^® puede ser una herramienta de gran utilidad, lo que además redundará en una mayor educación sanitaria del paciente.

EL ÍNDICE QFRACTURE^®

Para intentar solventar algunas de las deficiencias ya comentadas de la herramienta FRAX^®, en el Reino Unido se desarrolló en el año 2009 la herramienta QFracture^® como un nuevo algoritmo para la predicción del riesgo de fractura entre el año y los 10 años³². Esta escala de riesgo muestra algunas pruebas de mayor discriminación y calibración en comparación con el algoritmo FRAX^®. Por una parte, añade factores de riesgo no tomados en consideración en el FRAX^®, como el asma, la diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el uso de THS, los síntomas de menopausia y el uso de antidepresivos tricíclicos. En una segunda versión, se han incluido otros factores de riesgo como la etnia, las fracturas previas o el vivir en residencias geriátricas³³. Abarca un mayor intervalo de edad, pudiendo ser utilizada en pacientes más jóvenes, a partir de los 30 años. Además, no requiere ninguna medida de laboratorio o pruebas clínicas, siendo independiente de la densitometría, de forma que puede realizarse en Atención Primaria o como autoevaluación individual. Como el FRAX^®, está disponible en Internet (http://www.qfracture.org/)³⁴. Finalmente, todas las variables utilizadas en el algoritmo son fáciles de reconocer por los pacientes y pueden ser recogidas en la consulta e incluirse en la historia clínica. La tabla 7 muestra los factores de riesgo incluidos en el QFracture^®.

Como limitación de esta herramienta, encontramos que el QFracture^® no ha establecido suficientemente su aplicabilidad, ya que, además del trabajo de desarrollo del algoritmo, solo ha sido validado de forma externa e independiente en un estudio, y ambos se han hecho en el Reino Unido³⁵. Tampoco se han establecido umbrales para la solicitud de densitometría o intervención farmacológica.

LA CALCULADORA GARVAN

Esta herramienta se desarrolló basándose en los datos de la cohorte australiana del estudio Dubbo. Inicialmente proporcionaba una determinación del riesgo de fractura de cadera³⁶, pero posteriormente se amplió para ofrecer una estimación del riesgo de fractura osteoporótica general a 5 y 10 años³⁷. Los factores de riesgo que utiliza son el sexo, la edad, la historia de fracturas por fragilidad a partir de los 50 años, la historia de caídas en el último año, y el valor de la DMO del cuello del fémur. También se encuentra disponible en Internet (http://garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/). Sus principales limitaciones son la no inclusión de otros factores de riesgo que sí aparecen en las herramientas FRAX^® y QFracture^®, que el cálculo está limitado a pacientes mayores de 60 años y que se ha desarrollado a partir de datos australianos, habiendo sido validada únicamente en un estudio posterior en Noruega, pero no en otras poblaciones³⁸.

Volviendo al caso práctico, realizamos el cálculo del riesgo de fractura de Antonia con la herramienta FRAX^®, por ser la más ampliamente estudiada, y adaptada a la población española. Sin incluir el valor de la DMO, obtenemos una probabilidad de fractura osteoporótica mayor a 10 años del 15 % y una probabilidad de fractura de cadera del 9,5 %.

Tanto si tomamos los umbrales de la NOF como si seguimos las recomendaciones del estudio de Azagra et al, vemos que el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica es elevado, por lo que tendríamos que iniciar un tratamiento, haciendo hincapié en las modificaciones del estilo de vida (fundamentalmente dejar de fumar, realizar ejercicio físico acorde a su capacidad, tomar el sol y aumentar la ingesta de lácteos). Asimismo, nos plantearíamos el inicio de un tratamiento farmacológico, siendo el alendronato el fármaco de primera elección (con suplementos de calcio y vitamina D si no consiguiera alcanzar las cantidades diarias mínimas con las medidas de estilo de vida recomendadas), durante un periodo inicial de 3-5 años, y un control periódico del cumplimiento terapéutico, su estilo de vida, y la aparición de nuevos factores de riesgo.

CONCLUSIÓN

Las escalas mostradas hacen hincapié en diversos factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis o fractura por fragilidad, además de la DMO. Ninguna de ellas proporciona una seguridad completa y su sensibilidad y especificidad están lejos del 100 %. Sin embargo, son unas herramientas útiles para el médico de familia, en tanto en cuanto nos permiten tener presentes esos factores de riesgo, y especialmente aquéllos sobre los cuales podemos intervenir de forma precoz.

Por supuesto, la valoración global del paciente desde el punto de vista bio-psico-social, abordaje propio del médico de familia, se hace aquí también necesaria, para evitar caer en reduccionismos y dejarnos llevar por el brillo y el absolutismo de la numerología (mostrada en este caso como una puntuación o un porcentaje de riesgo). Estas escalas de valoración nos pueden servir como ayuda, pero no sustituyen nuestra función como médicos de familia. No olvidemos que frente a nosotros se encuentra una persona con toda su complejidad, y como tal debemos acercarnos a ella y a su circunstancia vital.

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