La evaluación de la calidad asistencial ha adquirido gran relevancia en los últimos años con la finalidad de mejorar las prácticas sanitarias, actualizar los conocimientos de los profesionales y alcanzar los mejores resultados en la salud de los ciudadanos. Con el fin de alcanzar una excelente calidad asistencial, es necesaria una atención sanitaria segura, efectiva, centrada en el paciente, en el momento apropiado, eficiente (que consiga los mejores resultados con el menor consumo de recursos posible) y equitativa (provisión de los mismos cuidados sanitarios para las mismas enfermedades sin distinción social o de ubicación del paciente)^2,6-8.

Los resultados de una intervención pueden ser expresados de cuatro formas: eficacia, efectividad, utilidad y beneficio. Entendiendo la eficacia como el resultado de una intervención cuando es aplicada en condiciones ideales y la efectividad como el resultado obtenido cuando el procedimiento es aplicado en condiciones habituales. Por otra parte, se han desarrollado instrumentos que miden el resultado de las dos dimensiones (calidad de vida y su duración) que realmente interesan a los pacientes. A esta forma de medir resultados se le denomina utilidad. De la misma forma que los tres primeros conceptos hacen referencia a resultados en unidades no monetarias, sin embargo el cuarto concepto, beneficio, se encarga de mostrar los resultados en unidades monetarias. Se han desarrollado muchos instrumentos de medición de la salud y de la calidad de vida, especialmente en países anglosajones. Es importante comprender los conceptos que se están evaluando, conocer los diferentes instrumentos y poder seleccionar el más adecuado^1,9-10.

Investigación en resultados de salud (IRS), según Soto Álvarez, consiste en una disciplina orientada y focalizada en cuantificar, analizar e interpretar los resultados en salud que generan las distintas intervenciones sanitarias, en condiciones de práctica médica habitual, lo que va ayudar al profesional sanitario y a otros agentes decisores a tomar decisiones más acertadas y razonables⁶. De la misma forma, Morales Asensio entiende la investigación de resultados como el estudio de los resultados finales de las intervenciones realizadas por los servicios sanitarios, que tiene en cuenta la experiencia del profesional, las preferencias y valores de los pacientes, y provee de evidencia científica para la toma de decisiones sanitarias⁵.

Los diseños que la investigación de resultados emplea van desde la investigación cuantitativa hasta los métodos cualitativos, en los que el interés radica en comprender el fenómeno en cuestión para identificar y aplicar intervenciones en función de los resultados⁵.

En cuanto a los resultados sensibles a la práctica enfermera (RSPE) se definen como estados variables de la persona, comportamientos o percepciones muy concretos que responden a la intervención enfermera. Estos resultados están sometidos a múltiples fuentes de influencia, destacando tres: derivados de la persona (edad, sexo, estado funcional, gravedad, etc.), derivados del sistema (tipo de organización, enclave geográfico, recursos humanos, etc.) y derivados de los profesionales (tipo de profesional, competencia técnica, relaciones interpersonales y estándares de la disciplina). De esta orientación surge un primer nivel de información sobre los resultados clínicos individuales referente a las respuestas humanas de la persona¹⁰.

Con la finalidad de mostrar una síntesis de la revisión bibliográfica y tener un panorama del uso de medidas de resultados de salud basadas en el paciente, a continuación presentamos unos datos de interés para el lector: primer autor de los artículos seleccionados, las revistas (año de publicación) y los instrumentos de medida empleados en cada caso, señalando a su vez el objetivo de su uso e indicando el tipo de cuestionario. 

• Barajas Gutiérrez et al (Rev Esp Salud Pública, 1998) evalúan la CVRS y la obesidad en pacientes de atención primaria, empleando la versión española de los cuestionarios: Perfil de Salud de Nottingham (PSN) (instrumento de medida genérico) y Psychological General Well-Being (PGWB) (instrumento de medida genérico)¹³.
• Fernández Vargas et al (Medifam, 2001) plantean como objetivo conocer la CV autopercibida de los pacientes con EPOC, el apoyo social con que cuentan y su dinámica familiar. Han empleado el cuestionario genérico Perfil de Salud de Nottingham (NHP), el específico de patología respiratoria y el Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ). Por otra parte, se ha utilizado la Escala de DUKE-UNC para el apoyo social con que cuentan, y para valorar la dinámica familiar el Test de Apgar Familiar¹⁴.
• Aspiazu Garrido et al (Rev Esp Salud Pública, 2002) contribuyen a un mejor conocimiento de los principales factores que influyen en la CV y la percepción de la salud de los mayores de 65 años, y determinan qué ventajas y desventajas presentan cada uno de los tres instrumentos de medida de la salud y la CV frente a los otros dos instrumentos utilizados. Los cuestionarios son: valoración del Estado Autopercibido de Salud (EAS), el Euroqol (EQ) y el Perfil de Salud de Nottingham (PSN), siendo instrumentos genéricos de CVRS¹⁵.
• Agra Valera et al (Rev Esp Salud Pública, 2003) determinan si los pacientes oncológicos terminales (POT) incluidos en un programa de cuidados paliativos presentan mejor CV cuando son atendidos por una unidad especializada en dichos cuidados que cuando son atendidos por el equipo de atención primaria, a través de la versión española del Rótterdam Symptom Chesk List (RSCL) (instrumento genérico)¹⁶.
• Soto y Failde (Rev Soc Esp Dolor, 2004) describen los cuestionarios de CVRS, tanto específicos como genéricos, en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) y sus aplicaciones en el campo de la evaluación de resultados de salud. Los instrumentos de medida fueron, como genéricos, el Form Health Survey SF-36, NHP, Sickness Impact Profile (SIP) y, como específicos, Quality of Life Alter Myocardial Infarction (QLMI), Quality of Life Alter Myocardial Infarction-2, Seattle Angina Questionnaire (SAQ), Quality of Life-Cardiac Versión (QLI), Angina Pectoris Quality of Life Questionnarire (APQLQ), Cuestinario de Velasco-Del Barrio, Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale y Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile¹².
• Soucase et al (Rev Soc Esp Dolor, 2004) estudian la relación de las estrategias de afrontamiento ante el dolor y la CV en pacientes con fibromialgia. El instrumento genérico empleado es el Inventario de Calidad de Vida (ICV-2R)¹⁷.
• Alfaro et al (Rev Soc Esp Enferm Nefrol, 2006) comparan la CV y la capacidad funcional del paciente en hemodiálisis (HD) convencional y en hemodiafiltración (HDF) en línea. El instrumento genérico utilizado es el Form Health Survey SF-36¹⁸.
• Alonso y Franco (Rev Soc Esp Dolor, 2006) estudian si el tratamiento con pregabalina afecta a la CVRS de 16 pacientes con fibromialgia mediante la escala COOP-WONCA (instrumento genérico)¹⁹.
• Muñoz Sancho et al (Rev Soc Esp Enferm Nefrol, 2006) evalúan la evolución de la CV en pacientes en hemodiálisis (HD). Emplean el cuestionario genérico Form Health Survey SF-36 y diferentes cuestionarios psicológicos²⁰.
• Mena et al (An Med Interna, 2006) evalúan qué aspectos de la CVRS se ven afectados por la DM 2 y la influencia del control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Utilizan el instrumento genérico Form Health Survey SF-36²¹.
• Molano et al (Metas de Enfermería, 2007) determinan la CV de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con TCE grave. El instrumento genérico empleado es el Form Health Survey (SF-36)²².
• Hernández et al (Rev Soc Esp Enferm Nefrol, 2007) determinan el grado de satisfacción y capacidad funcional de los pacientes en diálisis, valorando si existe diferencia según el tratamiento sustitutivo que realicen, e identifican los aspectos del proceso asistencial que generan mayor satisfacción (instrumento genérico SERVQHOS modificado²³).  
• Etxeverría-Lecuona et al (An Med Interna, 2007) evalúan la CV en un grupo de pacientes con isquemia coronaria (IC). Han empleado el Minnesota Living With Health Failure Questionnaire (MLWHFQ) como cuestionario específico²⁴. 
• Jennings et al (Pharmacy Practice, 2007) evalúan la CV en pacientes en la clínica de medicina familiar de la Universidad de Carolina del Sur mediante el cuestionario específico Diabetes Related Quality of Life (DRQL)²⁵.
• López Silva et al (Rev Soc Esp Dolor, 2007) comprueban si existen diferencias en la CV de las personas que consultan por cuadros dolorosos respecto a las que consultan por otras patologías. Han utilizado el cuestionario genérico sobre CV Form Health Survey (SF-36)²⁶.

Resultados del paciente o "humanísticos": satisfacción 

• Hernández et al (Rev Soc Esp Enferm Nefrol, 2005) determinan el grado de satisfacción de los pacientes de hemodiálisis (HD) crónica con relación a la atención recibida. El instrumento genérico es SERVQHOS (adaptación del SERVQUAL)²⁷.
• Maderuelo et al (Gac Sanit, 2006) establecen la satisfacción de las mujeres con el seguimiento del embarazo y valoran las posibles diferencias entre los dispositivos asistenciales. La escala fue elaborada a partir de diferentes cuestionarios de satisfacción²⁸.
• Santana Cabrera et al (Med Inten, 2007) identifican la satisfacción de los familiares de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. El instrumento utilizado ha sido el modificado de la Family Needs Assessment de la Society of Critical Care Medicine²⁹.

A continuación se describen las características de los dos instrumentos más utilizados:

- Form Health Survey (SF-36). Consta de 36 ítems y 2 áreas (estado funcional y bienestar emocional). La primera (estado funcional) está representada por las siguientes dimensiones: función física, social, limitaciones del rol por problemas físicos, limitaciones del rol por problemas emocionales. La segunda (estado de bienestar emocional) incluye: salud mental, vitalidad y dolor. Finalmente, la evaluación general de la salud incluye la dimensión de la percepción de la salud general y el cambio de salud en el tiempo, resultando un total de 8 dimensiones y 1 de transición (cambio de salud en el tiempo)^1,12,34. Demspter y cols concluyen que el SF-36 es el mejor instrumento genérico de medida de CVRS en pacientes con cardiopatía isquémica por las evidencias psicométricas que presenta^12,34-35.

- Perfil de Salud de Nottingham (PSN). Consta de 38 ítems y 6 dimensiones de salud (energía, dolor, movilidad física, reacciones emocionales, sueño y aislamiento social). Mide sufrimiento físico, psicológico y social, asociado a problemas de salud, sociales y emocionales o el grado en que dicho sufrimiento afecta a la vida de los individuos¹.

Integración de estas medidas con el resto de medidas de resultado (como síntomas y variables bioquímicas)

El estudio realizado por Luque y cols para conocer la percepción de CV de los pacientes autónomos con tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal), en el que aplicaron el cuestionario de CV EQ-5D, pone de manifiesto que los parámetros bioquímicos no guardan relación con la CV percibida por los pacientes autónomos. Estos parámetros están dentro de la normalidad y, aunque indican una dosis de diálisis adecuada, no reflejan en absoluto la percepción sobre el estado de su salud. Por otra parte la CV percibida por los pacientes difiere de la percibida por los profesionales de enfermería³⁶.

En el estudio de Mena y cols, en pacientes con DM tipo 2, se aplica el cuestionario SF-36 y concluyen que la asociación entre el mal control glucémico y peor CVRS es independiente de que el paciente conozca o no su grado de control metabólico, entendiendo que la peor CV de los enfermos con niveles elevados de HbA_1c se relaciona con la clínica derivada de la hiperglucemia²¹.

Por último, Soto y cols, en pacientes con cardiopatía isquémica, establecen bibliográficamente que la angina y los síntomas depresivos son prevalentes en pacientes con patología coronaria, estando asociados con peor CV y con la posibilidad de ser modificados al ser reconocidos y tratados de forma apropiada. Esta cuestión pone de manifiesto la necesidad de un enfoque holístico del paciente, situando en un lugar destacado la esfera psíquica frente a las demás. De la misma forma, en un estudio sobre el efecto de la angioplastia comparado con el tratamiento médico, las medidas genéricas de calidad de vida han permitido correlacionar la mejoría observada mediante determinaciones clínicas específicas con el cambio en el estado de salud registrado mediante las medidas de CV¹².

En el estudio de Alonso y Franco en pacientes con fibromialgia tratados con pregabalina, en el que se aplicó el cuestionario COOP-WONCA para medir la CV, se concluye que no hay mejoría en la CVRS en estos pacientes¹⁹.

En lo que se refiere a la combinación de medidas genéricas y específicas en la práctica clínica, podemos citar el estudio de López-Silva y cols, realizado en pacientes de atención primaría (AP) que consultaban por procesos dolorosos, donde relacionan la Escala Visual Analógica (EVA) para medir el dolor y el cuestionario SF-36 para la medición de la CVRS. Los autores concluyen que, existiendo diferencias entre dolor agudo y crónico respecto al EVA, la dimensión dolor corporal del SF-36 no presenta diferencias entre ambos grupos²⁶.

De la misma forma, en el estudio comentado anteriormente de Soto y Failde, realizado en pacientes con patología coronaria, se muestra la posibilidad de combinar cuestionarios genéricos y específicos con la finalidad de valorar la calidad de vida en casos de pacientes con cardiopatía isquémica¹². También han sido combinados el cuestionario NHP genérico y el SGRQ específico para pacientes con patología respiratoria crónica¹⁴. 

CONCLUSIONES Y REFLEXIONES

1. De la gran cantidad de cuestionarios existentes validados, el SF-36 y NHP son los instrumentos genéricos más utilizados en los estudios analizados para medir el impacto de la CVRS en distintas poblaciones de pacientes y con distintas patologías.
2. A pesar de lo anterior, existen dimensiones no recogidas en los cuestionarios existentes (por ejemplo la función sexual, trastornos del sueño, etc.), por lo que se deben perfeccionar y completar en el futuro.
3. La proporción en la que se han utilizado instrumentos genéricos y específicos es similar.
4. En función de la patología del paciente, y dada la existencia de algunos cuestionarios validados y aplicados en la práctica clínica, es posible la combinación de instrumentos genéricos y específicos para valorar la repercusión de las patologías crónicas en la CVRS.
5. Los datos obtenidos de la evaluación a partir de los instrumentos de medida de la CVRS y la satisfacción de los pacientes suponen un refuerzo positivo para la participación del propio paciente en su cuidado.
6. Las medidas subjetivas de valoración de la CVRS empleadas en la práctica clínica constituyen un criterio complementario en la atención de los pacientes con enfermedades en las que los indicadores de morbimortalidad no expresan completamente el impacto de la enfermedad en el individuo y la sociedad.

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