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�Mar�a Doyle S�ncheza, Josefa Plaza Almeidab, Fernando Mateos Rodr�guezc,
Mar�a del Perpetuo Socorro Hoyos V�zqueza
a M�dico Interno Residente de Pediatr�a. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
b Pediatra de Atenci�n Primaria. Centro de Salud Zona I de Albacete.
c Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Correspondencia: Josefa Plaza Almeida, Avda. Estaci�n n� 6, 9�D, 02001-Albacete, Espa�a. Tfno: 967247565, e-mail: plazaalmeida@hotmail.com.
Recibido el 25 de noviembre de 2008. Aceptado para su publicaci�n el 14 de diciembre de 2008.
RESUMEN�
En Castilla-La Mancha la poblaci�n extranjera se ha multiplicado en el �ltimo quinquenio. La progresi�n de la incorporaci�n de inmigrantes ha sido muy r�pida en los �ltimos a�os, con incremento m�s acusado a partir del a�o 2001. Los inmigrantes proceden a menudo de comunidades socioecon�micas deprimidas, siendo la poblaci�n infantil la m�s vulnerable. Existe una alta probabilidad de que estos ni�os est�n incorrectamente vacunados y, por lo tanto, expuestos a agentes infecciosos a los que la poblaci�n aut�ctona es inmune. En estas situaciones, debemos realizar una valoraci�n m�dica inicial y una adecuada supervisi�n del estado vacunal, para administrar las vacunas mediante pautas aceleradas y conseguir una actualizaci�n de su carnet de vacunaci�n de acuerdo con el calendario de inmunizaciones de nuestra comunidad aut�noma.
Para elaborar este trabajo se han consultado gu�as de atenci�n al inmigrante de varias comunidades aut�nomas de nuestro pa�s, las recomendaciones americanas del comit� de inmunizaciones y, sobre todo, se han tenido en cuenta las recomendaciones del Comit� Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociaci�n Espa�ola de Pediatr�a (AEP) de 2008.
Palabras clave. Cobertura Vacunal. Migraci�n Internacional. Ni�o.
ABSTRACT�
Management of immigrant children: Vaccination calendar
The immigrant population in Castilla-La Mancha, Spain has multiplied in the last five years. The incorporation of immigrants has progressed very rapidly in the last few years with the greatest increase being in 2001. The immigrants often come from depressed socio-economic communities and the child population is the most vulnerable. There is a high probability that these children have not been adequately vaccinated and, therefore, are exposed to infectious agents to which the indigenous population is immune. For these children, we should perform an initial medical assessment and a review of their vaccine status in order to administer vaccines in an accelerated regimen. Thus bringing their vaccination record card up to date with the immunization calendar in our autonomous community.
In order to carry out this work we have consulted guidelines on immigrant care in several autonomous communities in Spain, the American recommendations of the immunization committee and, in particular, the 2008 recommendations of the Vaccine Assessment Committee (CAV) and the Spanish Paediatric Society (AEP) have been taken into account.
Key words. Immunization Coverage, Emigration and Immigration, Child.
INTRODUCCI�N
En los �ltimos a�os, el mundo ha asistido a un importante aumento de flujos migratorios. Nuestro pa�s se ha transformado en un receptor importante de inmigrantes en un periodo corto de tiempo y adem�s se ha convertido en el segundo pa�s del mundo en adopciones internacionales1.
En cuanto a la procedencia de la inmigraci�n en Espa�a, en un 35% de los casos proceden de Sudam�rica (Ecuador, Colombia y Per�), el 23% de �frica (Marruecos), el 32% de origen europeo comunitario (Rumania), el 3% de Europa no comunitaria y el 6.5% de origen asi�tico (China)2.
En muchos casos, los programas de vacunaci�n de los pa�ses de origen son distintos al nuestro o los ni�os est�n parcialmente inmunizados, por lo que precisan valoraci�n individualizada. Los calendarios vacunales de sus pa�ses de procedencia est�n basados en las vacunas m�nimas recomendadas por la OMS (no incluyen vacunas frente a H. influenzae tipo b, meningococo C, heptavalente frente a neumococo, etc.). Proceden de comunidades socioecon�micas deprimidas donde las coberturas vacunales son bajas (sobre todo en �frica, donde pueden llegar a ser inferiores al 50%). Las infraestructuras, en muchos casos, son deficientes para mantener la cadena de fr�o, por lo que es esperable una menor efectividad de las vacunas1,3,4.
El pediatra de atenci�n primaria es una pieza clave en la salud de las familias inmigrantes, porque en muchas ocasiones representa el primer contacto con el sistema sanitario, sin embargo, la precaria situaci�n legal y laboral en nuestro pa�s hace que el contacto con los servicios de salud sea a trav�s de urgencias y que los inmigrantes no acudan en primera instancia al centro de salud donde se llevan a cabo las inmunizaciones.
CONCEPTO DE NI�O INMIGRANTE
Seg�n la Asociaci�n Americana de Pediatr�a, deber�amos considerar como ni�o inmigrante a "todo ni�o de otro pa�s, con situaci�n legalizada o no, refugiado y/o procedente de adopci�n internacional, as� como los que se desplazan por cortos periodos de tiempo, de paso por el pa�s o en programas vacacionales".
En Espa�a, todo ni�o inmigrante tiene derecho a la asistencia sanitaria seg�n Ley Org�nica 4/2000, de 11 enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en Espa�a5.
PROTOCOLO DE ACTUACI�N
Debemos conseguir, en el menor tiempo posible, que los inmigrantes reciban las mismas vacunas que los aut�ctonos, para que no existan bolsas de poblaci�n susceptible. Hay que evitar oportunidades perdidas de vacunaci�n, plantear estrategias a trav�s de trabajadores sociales y hacer uso de pautas aceleradas y vacunas combinadas.
Se administrar�n primero las vacunas que inmunicen frente a patolog�as de mayor riesgo con relaci�n a la edad del sujeto y epidemiolog�a del entorno6.
PRIMERA VISITA DEL NI�O INMIGRANTE��
En primer lugar hay que realizar una anamnesis detallada (pa�s de procedencia, inmunizaciones previas, etc.), junto con una exploraci�n f�sica completa que incluya peso, talla y per�metro cef�lico, si es menor de 2 a�os. Se puede buscar cicatriz a nivel del deltoides para comprobar si ha sido vacunado, en su pa�s de origen, de la vacuna contra la tuberculosis (BCG).
En esta primera visita podemos realizar adem�s un mantoux, seg�n recomendaciones de la Asociaci�n Espa�ola de Infectolog�a Pedi�trica7.
La valoraci�n de los ni�os "inmigrantes" no se puede presentar como protocolo con pautas estrictas, ya que depende del tiempo que lleva residiendo en Espa�a y del pa�s de procedencia.
Solicitaremos pruebas de cribado b�sicas:
- Hemograma y reticulocitos: en busca de hemoglobinopatias.
- Bioqu�mica b�sica con estudio de hierro.
- Sedimento urinario: si aparece hematuria tendr�amos que descartar esquistosomiasis.
- Par�sitos intestinales: si aparece eosinofilia en el hemograma, nos orientar� en la b�squeda de par�sitos intestinales. Se considera que cuando un ni�o lleva residiendo en Espa�a m�s de un a�o las posibilidades de encontrarlos desaparecen, salvo casos sintom�ticos o especiales (Strongyloides spp. y Schistosoma spp.).
- Serolog�as: se solicitar�n serolog�as frente a VHB, VHC, VIH y Lues, seg�n la zona de origen8.
Se deben solicitar adem�s pruebas espec�ficas seg�n sospecha cl�nica, como gota gruesa si consulta por fiebre, para descartar paludismo. La posibilidad de transmisi�n a la poblaci�n local de estas enfermedades ex�ticas es muy improbable, tanto por el bajo n�mero de casos, como por la inexistencia de vectores y/o hospedadores intermediarios adecuados9.
Se valorar� documentaci�n de vacunas administradas en el pa�s de origen o en otros lugares de nuestro pa�s donde haya residido previamente y se actualizar� su calendario vacunal de forma individualizada ajust�ndolo al de nuestra comunidad aut�noma.
NI�OS PARCIALMENTE INMUNIZADOS� En la supervisi�n del calendario de vacunaci�n, podemos encontrar datos que hacen pensar en registros falsificados, como fechas de vacunaci�n anteriores a la fecha de nacimiento del ni�o10. Si acreditamos su fiabilidad, las vacunas ser�n consideradas como v�lidas independientemente del tiempo transcurrido desde la �ltima dosis, de manera que procederemos a completar las dosis necesarias teniendo en cuenta la edad del ni�o (tabla 1).
Tabla 1.Calendario a seguir en no vacunados. * Meses contados a partir de la 1� visita. En cursiva (Neumococo, Rotavirus y Varicela) aparecen las vacunas no incluidas en el calendario oficial de Castilla La Mancha, pero que son recomendadas por la AEP.�
1 El esquema ideal de administraci�n de la Hepatitis B es 0-1-6 meses, aunque se ha comprobado la eficacia de pr�cticamente cualquier secuencia. Ante posible contacto inminente, una pauta acelerada ser�a 0-1-2-12 meses.�
2 El n�mero de dosis de Meningitis C var�a seg�n edad de comienzo: <12 meses 2 dosis con una 3� dosis al 2� a�o de vida, ≥12 meses 1 dosis.�
3 Vacuna Pentavalente: Incluye DTPa (difteria, t�tanos y tos ferina acelular), Hib (Haemophilus influenzae tipo B) y VPI (vacuna de la polio inactivada). Las dosis de Haemophilus Influenzae var�a seg�n la edad de comienzo: <7 meses 4 dosis, 7-11 meses 3 dosis, 12-14 meses 2 dosis, ≥15 meses 1 dosis. No obstante, los ni�os pertenecientes a grupos de riesgo recibir�n dos dosis con un intervalo de 8 semanas.
4 En la vacuna triple v�rica (T.V.) no se contabilizan las dosis administradas antes de los 12 meses.
5 Neumococo: el n�mero de dosis var�a seg�n la edad de comienzo: <7 meses 4 dosis, 7-11 meses 3 dosis, 11-23 meses 2 dosis, 24-60 meses 1 dosis. No indicada en >60 meses.
6 La vacuna de la Varicela se puede administrar a partir de los 12 meses. Incluida en el calendario de Castilla La Mancha a los 11 a�os en caso de no haber padecido la enfermedad.�
7 La vacuna frente a Rotavirus se puede administrar entre las 6 semanas y los 6 meses de vida, con 2 � 3 dosis (seg�n marca comercial).
Situaciones que encontramos frecuentemente en las cartillas de vacunaci�n de los inmigrantes:
- La vacuna contra el sarampi�n administrada en estos pa�ses es, a menudo, monovalente, por lo que no aporta protecci�n frente a Rub�ola y Parotiditis11.�
- La vacunaci�n frente a Hepatitis B en hijos de madres portadoras se aplica pasada la primera semana de vida, por lo que no asegura prevenci�n de la transmisi�n vertical de virus1,2,3.
NI�OS NO INMUNIZADOS O DESCONOCIMIENTO DE LA SITUACI�N
Si no existe constancia por escrito, se considerar� "no vacunado", ya que no supone ning�n riesgo el vacunar a ni�os ya inmunizados3.
Algunas dudas se pueden resolver mediante pruebas anal�ticas como concentraciones de anticuerpos anti-HBs, que cuando resultan mayores de 10 mUl/ml se consideran protectores frente a Hepatitis B. Por otra parte, una reacci�n de inflamaci�n local importante al administrar la vacuna de t�tanos-difteria significa que ya ha recibido dosis previas.
INMUNIZACIONES SISTEMATICAS (tablas 1 y 2)
Se administrar� el m�ximo n�mero de vacunas en la primera visita (tabla1) y se completar�n las dosis necesarias (tabla 2) teniendo en cuenta los intervalos necesarios entre vacunas:
- Dosis de de una misma vacuna: el intervalo m�nimo entre dos dosis es de un mes, no existiendo intervalo m�ximo.
- Dosis de distintas vacunas (tabla 3): se pueden administrar varias vacunas, siempre que se realice en puntos anat�micos diferentes. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm.
Tabla 2. N�mero de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunaci�n. * A partir de los 7 a�os s�lo se administran los componentes T�tanos y Difteria.
** Las dosis administradas frente a H. Influenzae tipo B var�an seg�n la edad de comienzo de la vacunaci�n: <7 meses 4 dosis, 7-11 meses 3 dosis, 12-14 meses 2 dosis, >15 meses 1 dosis.
*** Las dosis administradas frente a Meningitis C var�an seg�n la edad de comienzo de la vacunaci�n: <12 meses 2 dosis con un intervalo de 4 semanas y una 3� dosis al 2� a�o de vida, >12 meses 1 dosis.
Tabla 3. Intervalos entre dosis de distintas vacunas. Ag. (ant�geno), VPO (vacuna de la polio oral).
(1) La �nica excepci�n es la administraci�n de vacuna Anticol�rica (inactivada) y vacuna contra la Fiebre Amarilla (atenuada) que han de separarse al menos tres semanas.
(2) La VPO puede administrarse antes, simult�neamente o despu�s de la vacuna triple v�rica, varicela y vacuna oral contra la Fiebre Tifoidea.
* De las vacunas recomendadas de manera sistem�tica s�lo son ant�genos atenuados, es decir vacunas vivas, la triple v�rica y la vacuna contra la varicela, siendo todas las dem�s inactivadas.
VACUNA TRIPLE V�RICA
Se administra aunque existan antecedentes de cualquiera de las enfermedades que previene. El Sarampi�n es end�mico en pa�ses en v�as de desarrollo. En estos pa�ses, se administra sarampi�n monovalente y de forma precoz (antes del a�o de edad), de manera que el ant�geno vacunal es neutralizado por anticuerpos maternos, por lo que, en estos ni�os, no se contabilizan las dosis recibidas antes de los 12 meses, ni la vacuna monovalente frente a sarampi�n1,3. Por lo tanto, habr� que administrar la vacuna triple v�rica a los 15 meses. Entre los 4 y 19 a�os se considera vacunaci�n adecuada a los que han recibido 2 dosis separadas un m�nimo de 28 d�as.
Existe una alta tasa de mujeres inmigrantes susceptibles a rub�ola en edad f�rtil (especialmente sudamericanas). Es relativamente f�cil la formaci�n de bolsas de poblaci�n susceptible con la posibilidad de aparici�n de brotes, como el de la Comunidad de Madrid durante el a�o 2005 (496 casos desde 3-10-04 hasta 31-8-05, y lo que es m�s grave, 5 casos de rub�ola cong�nita).�
VACUNA CONJUGADA CONTRA MENINGOCOCO C
No existe esta vacuna en la mayor�a de pa�ses en v�as de desarrollo y se debe administrar en inmigrantes menores de 20 a�os. En menores de un a�o administrar 2 dosis con un intervalo de 2 meses y refuerzo posterior entre los 12 y 24 meses. Si es mayor de un a�o recibir� una sola dosis.
VACUNA DIFTERIA-T�TANOS-TOS FERINA (DTP)
Seg�n el CAV se deben administrar vacunas combinadas acelulares (DTPa) con menos reacciones secundarias que las de c�lulas enteras (DTPe).
Se puede revacunar a pesar de dosis previas, pero suele haber reacci�n local a partir de la 4� dosis. Se puede plantear administrar un total de 4 dosis, puesto que es probable que hayan recibido alguna dosis en su pa�s de origen. Pauta: 3 dosis separadas por 2 meses, 4� dosis a los 12 meses de la tercera. A partir de los 7 a�os se utilizar� el preparado sin componente pertussis (Td) seg�n pauta de adultos (0-1-6 meses)4 en la primovacunaci�n.
La comercializaci�n de vacunas acelulares con componente antig�nico reducido de B. pertussis (pa), en forma de vacuna combinada (dTpa), hace recomendable su utilizaci�n como dosis de recuerdo en los adolescentes y los adultos12.�
VACUNA DE LA VARICELA
Los ni�os inmigrantes suelen llegar a nuestro pa�s sin haber pasado esta enfermedad, ya que en sus pa�ses de origen se padece en edades m�s tard�as que en nuestro medio. Es una vacuna de virus vivos atenuados. Seg�n el CAV, habr�a que realizar vacunaci�n universal entre los 12 -15 meses o vacunaci�n selectiva a los 11-12 a�os si no han padecido la enfermedad previamente. Nuevas recomendaciones del CAV, en 2008, recomiendan administrar una 2� dosis de vacuna a los 3-6 a�os simult�neamente con la 2� dosis de triple v�rica13.
VACUNA ANTINEUMOC�CICA CONJUGADA
Seg�n recomendaciones del CAV de la AEP, la vacuna antineumoc�cica conjugada heptavalente se debe administrar en menores de 2 a�os13.
El n�mero de dosis a recibir est� en funci�n de la edad: 3 dosis en menores de 7 meses con refuerzo al 2� a�o de vida y 2 dosis entre 7-11 meses de vida con refuerzo posterior en el 2� a�o. Entre los 12 y 24 meses se administran 2 dosis y a partir de los 2 a�os 1 dosis.�
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VACUNA ANTIPOLIOMIEL�TICA
La OMS emiti� el certificado de erradicaci�n de la polio en Europa en junio de 2001, por lo que se considera a esta regi�n libre de polio salvaje. Esto ha motivado la sustituci�n de la vacuna oral de virus vivos (VPO) por la vacuna inactivada intramuscular (VPI), introducida en enero de 2004 en Espa�a. Si han recibido polio oral en su pa�s, la vacunaci�n de los ni�os inmigrantes se actualizar� con la vacuna de polio inactivada, hasta recibir las dosis necesarias seg�n la edad (tabla 1 y 2).
En caso de declaraci�n de brote, la poblaci�n de riesgo se vacunar�a con VPO, dada su ventaja de vacunaci�n colectiva a trav�s de su eliminaci�n por heces14.
VACUNA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Deben vacunarse los ni�os menores de 5 a�os13. Esta vacuna ha sido incluida por la OMS desde Marzo de 2002. Actualmente est� introducida en Latinoam�rica (salvo Ecuador). No se administra en �frica ni Asia.
Pauta: en menores de 6 meses, 3 dosis con un intervalo de 2 meses (si pauta acelerada, 4 semanas) y refuerzo posterior a los 12-18 meses. Entre 6 y 12 meses, 2 dosis con un intervalo de 2 meses y refuerzo posterior a los 12-18 meses. Los mayores de 12 meses recibir�n una sola dosis.
VACUNA ANTI HEPATITIS B
Introducida en m�s de 140 pa�ses, sin embargo se encuentran bajas coberturas vacunales. En �frica subsahariana se mantienen tasas de incidencia de portadores de hepatitis B en poblaci�n general por encima del 8 %. Es aconsejable realizar serolog�a prevacunaci�n, para descartar portadores cr�nicos de VHB, a ni�os provenientes de pa�ses de alta endemicidad (�frica, Asia) y/o pertenecer a grupos de riesgo.
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VACUNA ANTI HEPATITIS A (HA)
Indicada en inmigrantes que pertenezcan a grupos de bajo nivel social que viajen a pa�s de origen con alta prevalencia de hepatitis A3,4.
Pauta: dos dosis separadas 6-12 meses. En algunas comunidades espa�olas se utiliza antihepatitis�A+B en pauta de tres dosis (0, 1 y 6 meses). Esta vacuna no se recomienda en menores de 1 a�o.
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ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE VACUNACI�N EN NI�OS INMIGRANTES��
Para conseguir mejorar las coberturas vacunales en la poblaci�n infantil inmigrante, y ante la existencia de poblaci�n susceptibles a enfermedades que se pueden prevenir, se recomiendan estrategias como:
1. Disponibilidad de centro de salud.
2. Aprovechar cualquier oportunidad de verificar y poner al d�a las vacunas.
3. Utilizar pautas aceleradas de vacunaci�n.
4. Mensajes recordatorios y cita autom�tica si faltan a la vacunaci�n.
5. Coordinaci�n con otros niveles, colegios, guarder�as, servicios sociales, colonias urbanas etc.
6. Desestimar falsas contraindicaciones de la vacunaci�n, como estar recibiendo tratamiento antibi�tico15, etc.
7. En caso de duda, es mejor administrar dosis de m�s que no completar las inmunizaciones.
8. Exigir documentaci�n sobre inmunizaciones recibidas.
9. Investigar para detectar portadores de enfermedades transmisibles y tomar las medidas profil�cticas oportunas�
P�GINAS WEB DE INTER�S DEL VIAJERO
1. Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/travel). �
2. World Health Organization (www.who.int/ith).�
3. Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es).�
4. Asociaci�n Espa�ola de Pediatria (www.aeped.es) (www.vacunasaep.org).�
5. Internatinal Society of Travel Medicine (www.istm.org).�
6. European Center for Disease Prevention and Control (www.ecdc.eu.int).
7. Program for Monitoring Emerging Diseases (www.promedmail.org)�
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