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Elena Moreno Sáncheza, Francisco López de Castroa,
Manuel Andrés Llamas Rodrígueza, Mª Antonia Mareque Ortegaa,
Manuel Manzano Garcíaa, Manuel Martín Tempranoa
a Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo.
Correspondencia: Francisco López de Castro. Gerencia de Atención Primaria de Toledo, C/ Barcelona 2, 45005-Toledo. E-mail: flopez@sescam.org
Recibido el 10 de septiembre de 2007. Aceptado para su publicación el 7 de octubre de 2007.
RESUMEN
Objetivo. Se ha postulado la existencia de diferentes "estilos de práctica" (EP) como explicativo de las variaciones en la práctica médica (VPM) no justificadas por características específicas de los pacientes o de los médicos. Se pretende determinar si existe tal variabilidad en la actitud médica ante la incertidumbre y, secundariamente, establecer diferentes EP según la utilización de recursos sanitarios.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Atención Primaria.
Participantes. Todos los médicos de Familia del Área Sanitaria de Toledo.
Mediciones principales. Estudio basado en una encuesta con tres supuestos clínicos en los que no existen evidencias que apoyen una actitud determinada. En función de las respuestas afirmativas a las preguntas clave de los supuestos, se definieron tres clases de EP (EP1, EP2 y EP3), de menor a mayor utilización de recursos.
Resultados. Se consideró EP1 al 21,6%, EP2 al 48,8% y EP3 al 29,6% de los médicos. La media de edad de los médicos EP1 fue menor que la de los EP2 y EP3 respectivamente (41,7 vs 46,4 vs 48,9; p=0,003), al igual que su experiencia profesional (13,9 vs 17,8 vs 21,0 años; p=0,008). El porcentaje de EP1 entre los médicos con formación MIR fue mayor (34,3% vs 16,7%; p=0,046), al igual que en médicos de atención continuada frente a médicos de consulta (40,7% vs 16,3%; p=0,014).
Conclusiones. Se constata variabilidad en la actitud de los médicos ante la incertidumbre. Dado que las VPM podrían sugerir problemas de adecuación o de eficiencia, el mejor conocimiento de los factores influyentes es importante para mejorar la calidad de la atención sanitaria, pudiendo utilizarse el consumo de recursos como indicador de EP.
Palabras clave. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud, Medicina Familiar y Comunitaria.
ABSTRACT
The attitude of General Practitioners in situations of doubt
Objective. The existence of different practice styles (PSs) has been postulated to explain variations in medical practice (VMP) not justifiable by specific characteristics of the patients or doctors. The objective is to establish whether this variability in medical attitude in the face of doubt does exist and, secondarily, to determine different PSs in relation to the use of healthcare resources.
Design. Descriptive study.
Setting. Primary Care.
Participants. All the General Practitioners in the Toledo region.
Main measures. Study based on a survey with three clinical assumptions in which there is no evidence of support of any particular attitude. In relation to the positive replies to key questions for the assumptions, three classes of PSs were defined (PS1, PS2 and PS3), from lesser to greater use of resources.
Results. A total of 21.6% of doctors were considered as PS1, 48.8% as PS2 and 29.6% as PS3. PS1 doctors were on average younger than PS2 and PS3 doctors, respectively (41.7 vs 46.4 vs 48.9; p=0.003), and had less professional experience (13.9 vs 17.8 vs 21.0 years; p=0.008). A higher percentage of PS1 doctors had received the speciality of family doctor (34.3% vs 16.7%; p=0.046), and more were providers of continuous medical care rather than only attending patients in clinics (40.7% vs 16.3%; p=0.014).
Conclusions. Doctors have a variable attitude when faced with doubt. Given that VMP could imply problems of suitability or efficacy, it is important to improve our understanding of the factors involved to be able to improve the quality of healthcare. The use of resources could possibly be used as an indicator of PSs.
Key words. Health Knowledge, Attitudes, Practice, Family Practice.
INTRODUCCIÓN
Desde finales de los sesenta y principios de los setenta se han realizado numerosos estudios a nivel internacional que han demostrado que existen amplias variaciones individuales dentro de la práctica clínica, especialmente los trabajos publicados por Wennberg y cols.1,2. No es éste el caso de nuestro país, donde aún existe un déficit importante de trabajos sobre variabilidad en la práctica médica (VPM), dado que en muchas ocasiones los modos organizativos y los sistemas de información existentes dificultan la atribución de la actividad a los distintos profesionales que desarrollan su trabajo en un determinado área de salud3. Sin embargo, disponer de este tipo de estudios es importante, ya que las VPM pueden ser reflejo de otros problemas (ignorancia, problemas organizativos, etc.), sugiriendo normalmente una sobre o infrautilización de los recursos sanitarios, por lo que el disponer de un mayor conocimiento de los factores que tienen influencia es de gran importancia para diseñar programas de mejora de la calidad de la atención sanitaria4.
Las VPM son explicadas, entre otros factores, por características específicas de los pacientes y de los propios médicos, así como por el entorno en que estos últimos desarrollan su actividad5. Se han observado, sin embargo, variaciones entre pequeñas áreas no explicadas por las diferencias de morbilidad o las características de la población o del médico, lo cuál ha llevado a postular la existencia de diferentes estilos de práctica médica como explicativo de las mismas6.
El término "estilo de práctica" (EP) se refiere a las diferentes opiniones que pueden tener los médicos sobre las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones de tratamiento o estrategias diagnósticas para una misma patología5. Así, ante el mismo problema clínico, los médicos actuarían de forma desigual, y estas diferencias no serían aleatorias, sino sistemáticas, de manera que unos hacen más énfasis en la prevención, prescriben con más frecuencia un tipo de fármacos, dan más información al paciente o realizan más intervenciones quirúrgicas que otros ante el mismo proceso clínico7,8.
La mayoría de los estudios apunta a que estas diferencias de actitud se dan principalmente en presencia de incertidumbre, es decir, cuando falta evidencia científica sobre los resultados de las posibles alternativas de tratamiento o sobre el valor de las pruebas diagnósticas en situaciones concretas5. De este modo, en los procedimientos o actuaciones sobre los que exista gran incertidumbre se producirá una amplia variación en la práctica, jugando un papel muy importante en este caso las actitudes personales del médico, sus motivaciones, estímulos, creencias, etc., mientras que ocurrirá lo contrario con aquellos procesos sobre los que existan mayores certezas9,10. Hay, a pesar de todo lo escrito, muy poca evidencia directa que defina el EP mediante indicadores objetivos y lo relacione con las VPM4, ya que se trata de un concepto algo abstracto.
El primer objetivo de este estudio es describir la existencia de variabilidad en la actitud de los médicos de Atención Primaria (AP) ante situaciones de incertidumbre, como las planteadas ante un caso de prescripción farmacéutica, otro de solicitud de pruebas diagnósticas y un último caso de derivación a atención especializada en los que no existen evidencias que apoyen ninguna decisión concreta. En segundo lugar, pretendimos describir diferentes EP en función de la mayor o menor utilización, hipotética, de recursos sanitarios, así como determinar cuáles son las características individuales de los médicos que pudieran estar relacionadas con estos EP propuestos.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional descriptivo realizado en el Área de Salud de Toledo, basado en encuestas anónimas y autocumplimentadas que contenían tres casos clínicos relacionados con la posible derivación de un paciente a urgencias hospitalarias, la solicitud de una prueba diagnóstica - un TAC - y la prescripción de un antidepresivo respectivamente. Los casos fueron elaborados intentando que no existieran datos concluyentes que apoyaran una determinada actitud, y cada uno de ellos incluía, entre otras, una pregunta clave sobre el aspecto evaluado, que debía responderse de forma afirmativa o negativa (Anexo 1).
Anexo 1. Encuesta con los casos remitidos.
Las encuestas fueron remitidas a todos los médicos de familia del Área, incluyendo el Personal Estatutario de Atención Continuada - PEAC -, y en ellas se solicitó también información sobre sus características personales (edad, sexo, formación MIR, grado de actualización y años de experiencia en AP), así como sobre el entorno en que tenía lugar su desarrollo profesional (puesto de trabajo, dedicación exclusiva o no, ubicación de la consulta, presión asistencial media y tamaño aproximado del cupo).
En función de las respuestas a la pregunta clave de cada uno de los casos clínicos se definieron tres clases de "estilos de práctica clínica" (EP) de acuerdo al distinto grado de utilización de recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afirmativa), EP2 (dos respuestas afirmativas) y EP3 (tres respuestas afirmativas).
Una vez recibidas las encuestas, el análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 10.0. Para la descripción de los resultados se utilizaron la media y la desviación típica. La comparación de porcentajes se realizó mediante la c2 de Pearson. Para efectuar el contraste de medias, al no cumplirse los criterios de normalidad en la distribución e igualdad de varianzas, se utilizaron los tests de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis (c2KW). En el caso de variables cuantitativas se realizaron pruebas de correlación, mediante el cálculo del coeficiente Rho (r) de Spearman.
RESULTADOS
De las 312 encuestas enviadas recibimos 125, lo que supone una tasa de respuesta del 40,1%. El 65,6% correspondía a varones; la media de edad era de 46,2 años (DE 8,2) y la experiencia profesional media de 17,9 años (DE 8,9). El 28,0% tenía formación MIR. El 21,6% trabajaba como PEAC y el 78,4% como médico de familia en Centro de Salud. Sólo un 8,0% no tenía exclusividad.
En cuanto a la ubicación, un 53,6% trabajaba en medio rural, el 25,8% en semirrural y el 20,6% en urbano. La distancia media al hospital era de 35,3 Km (DE 18,4). El tamaño del cupo era de 1.568,7 tarjetas de promedio (DE 437,4), mientras que la presión asistencial declarada media era de 55,9 pacientes/día (DE 17,5), con un rango entre 22 y 110. Respecto a la autovaloración del grado de actualización, el promedio estaba en 3,18 puntos (DE 0,7), en una escala de 1 a 5.
En el caso número 1, el 77,4% de los médicos optó por derivar al paciente al hospital y el 22,6% por no hacerlo; en el número 2, el 59,2% se inclinó por solicitar un TAC craneal, mientras el 40,8% no lo consideró necesario; y en el caso número 3, el 70,4% afirmó que prescribiría un antidepresivo a la paciente y el 29,6% que no lo haría. En función de estas respuestas, la clasificación del estilo de práctica es la que se puede ver en la figura 1, donde se observa que el estilo mayoritario es el EP2 (48,8%).
Figura 1. Tipos de estilo de práctica. Las tres categorías de estilo de práctica (EP) se han definido en función de las respuestas a las preguntas claves de los casos planteados, según el distinto grado de utilización de los recursos: EP1 (una o ningunra respuesta afirmativa), EP2 (dos) y EP3 (tres).
Como se aprecia en la tabla 1, no encontramos asociación significativa entre el estilo de práctica así definido y el sexo o la ubicación de la consulta. Sí con el tipo de trabajo, observándose mayor presencia de EP1 y menor de EP3 en los PEAC que en los médicos de consulta (p=0,014). Tendencia similar se observó en los médicos con formación MIR frente a los no MIR (p=0,046).
Tabla 1. Distribución de los estilos de práctica según sexo, formación MIR, tipo de trabajo, y ubicación del mismo. MIR: Médico Interno Residente. PEAC. Personal estatutario de atención continuada. Las tres categorías de estilo de práctica (EP) se han definido en función de las respuestas a las preguntas claves de los casos planteados, según el distinto grado de utilización de los recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afirmativa), EP2 (dos) y EP3 (tres).
Respecto a la relación entre estilo de práctica y edad (figura 2), los médicos con una actitud más proclive a la utilización de recursos tenían una media de edad superior (p=0,003). Igual relación se observó con la experiencia profesional (p=0,008), mientras que no se apreció relación significativa con el tamaño del cupo, la presión asistencial, la distancia al hospital o el grado de actualización.
Figura 2. Relación ehtre estilo de práctica y variables numéricas (escala logarítmica). Las tes categorías de estilo de práctica (EP) se han definido en función de las respuestas a las preguntas claves de los casos planteados, según el distinto grado de utilización de los recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afirmativa), EP2 (dos) y EP3 (tres).
DISCUSIÓN
En general, podríamos decir que nuestros datos confirman la existencia de variabilidad en la actitud de los médicos ante situaciones de incertidumbre. No obstante, para una mejor interpretación de los resultados, hemos de resaltar que se trata de actitudes y no de comportamientos. Ambos conceptos están muy relacionados, pero no son necesariamente coincidentes, ya que el comportamiento sería el resultado de la interacción entre la actitud del médico con la del paciente, su familia, el entorno institucional, etc., en un contexto de práctica habitual. A pesar de ello, consideramos que la variabilidad en la actitud del médico es fiel reflejo de la VPM por ser un factor fundamental en la misma.
Otro hecho a considerar es la baja tasa de respuesta (40,1%) de nuestro estudio, que puede arrojar dudas sobre la representatividad de la muestra. No obstante, las características de la misma (en lo referente a edad, sexo, relación PEAC/MF y formación MIR) son similares a las de la población de referencia del Área, por lo que entendemos que la posibilidad de dicho sesgo es pequeña.
Nuestros resultados, por tanto, demuestran la existencia de variabilidad en la actitud de los médicos que, ante escenarios clínicos iguales y en un contexto de incertidumbre, optan por actuaciones diferentes, tanto en aspectos diagnósticos, terapéuticos como de manejo del paciente. Esta diferencia de actitud es la base de la existencia de las VPM observada en múltiples estudios.
Es preciso señalar que aunque las VPM no constituyen un indicador directo que permita establecer la calidad de la atención ofrecida por los médicos, la presencia de amplias diferencias sí requiere una especial atención para constatar que no son debidas a la existencia de problemas subyacentes, pues podrían plantearse cuestiones relacionadas con la ética médica o con la adecuación y la relación coste-efectividad de los cuidados sanitarios11. Deberían establecerse, por tanto, políticas que refuercen los sistemas de información, mejoren la calidad de las decisiones clínicas en situaciones de incertidumbre y gestionen adecuadamente el riesgo inherente a los procesos asistenciales12. Las estrategias de intervención a desarrollar ante problemas de incertidumbre se basarían en la profundización y estudio de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos procedimientos alternativos para un mismo problema de salud, y en el posterior desarrollo y difusión de guías de práctica clínica que establezcan las mejores actuaciones posibles5.
En nuestro trabajo hemos encontrado algo más de un 20% de médicos con EP1 - podríamos llamar a este grupo "hipoutilizadores de recursos" -, mientras que casi el 30% serían EP3 - "hiperutilizadores" -, distribución que creemos cercana a la realidad, aunque no hemos encontrado estudios que permitan comparar estos datos. Por ello, consideramos que la categorización del estilo de práctica en función de la utilización de recursos puede ser una opción válida e interesante que debemos seguir estudiando. De hecho, ya existen algunos estudios que han apuntado una relación entre la actitud de los médicos ante la incertidumbre y el riesgo y el volumen de recursos consumido, aunque en éstos se consideraban únicamente los diferentes EP en lo que se refiere a la solicitud de pruebas complementarias13,14 o bien a la derivación de pacientes a atención especializada15,16, pero no se tenían en cuenta todos los aspectos de forma conjunta.
Al igual que en otros trabajos, como el llevado a cabo en Castilla-León, Comunidad Valenciana y País Vasco a partir de la información proporcionada por redes de médicos centinelas17, las características individuales de los médicos ejercen influencia sobre sus actitudes terapéuticas. En nuestro estudio, encontramos relación entre el estilo de práctica, tal y como lo hemos definido, y algunas características del médico (básicamente edad - y, consecuentemente, años de experiencia en AP -, tipo de trabajo y formación MIR); pero no con otras como el tamaño del cupo, la presión asistencial, la distancia al hospital de referencia o la ubicación de la consulta. Estos resultados corroboran los de otros estudios realizados, la mayoría referentes a prescripción de medicamentos, que también señalan la edad del médico y los años desde la licenciatura como marcadores de baja eficiencia18. Por otra parte, la diferente actitud observada en los médicos que llevan a cabo la atención continuada con respecto a los médicos con consulta pudiera estar relacionada con la estabilidad en la relación médico/paciente de estos últimos, puesto que la mayor interacción con los pacientes hace que las decisiones clínicas del médico puedan verse condicionadas por la percepción que tenga de las expectativas de éstos, de acuerdo con el modelo de satisfacción de las necesidades19.
En definitiva, el estilo de práctica es algo complejo en el que las características demográficas, profesionales y de formación del médico sí tienen importancia, pero que está ligado básicamente a sus experiencias profesionales y personales, así como a la búsqueda de un estilo personal de praxis20. Es preciso señalar, a pesar de todo, que las variaciones debidas a las elecciones realizadas por los clínicos en presencia de incertidumbre - no debemos olvidar que la consulta médica suele presentar a menudo ese escenario21- son perfectamente legítimas, no siendo un objetivo de calidad reducir por completo la variabilidad, pues sólo deben calificarse como actuaciones de baja calidad aquéllas que se produzcan sobre procesos para cuyo diagnóstico o tratamiento exista una evidencia científica suficientemente consolidada.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Mª Ángeles Sánchez Cabezudo, Antonio Moya Bernal, Agustín Julián Jiménez y Ángel Modrego Navarro, por su ayuda en la "indefinición" de los casos clínicos.
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