En nuestra sociedad actual de la informaci�n y el conocimiento, las organizaciones sanitarias p�blicas son paradigma de empresas de conocimiento, en las que el nivel de competencia de sus profesionales representa su m�ximo valor estrat�gico para hacer frente al cumplimiento de los objetivos de Atenci�n a la Salud de los ciudadanos. Recientemente, la gesti�n del conocimiento a trav�s de la Formaci�n Continuada (FC) ha sido ampliamente reconocida como un elemento indispensable para la modernizaci�n de los Servicios de Salud y la mejora de la calidad y la seguridad en los procesos de atenci�n; tal y como recoge el nuevo marco normativo desarrollado a partir de la Ley 44/2003 de Ordenaci�n de las Profesiones Sanitarias, 55/2003 del Estatuto Marco y 16/2003 de Cohesi�n y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

La FC es un proceso estructurado y planificado, dirigido a transformar la informaci�n en conocimiento, y el dise�o de estrategias orientadas al entrenamiento de las competencias necesarias para el desempe�o de las funciones que cada profesional tiene encomendadas. No existe, sin embargo, un cerrado consenso sobre c�mo deben ser los modelos formativos que permitan salvar la conocida distancia entre "el saber y el hacer", acercando el conocimiento basado en la evidencia a la toma de decisiones en salud. Por el contrario, se ha demostrado que la mera recepci�n de conocimiento por parte de las personas que toman decisiones no implica que �stas lo utilicen, y que el conocimiento generado por las investigaciones en salud no son aplicados a la pr�ctica cl�nica, sino a trav�s de un sutil y largo proceso, en el que los fundamentos previos son gradualmente transformados.

Por otra parte, diversos estudios observacionales, desde Sch�n (1987) a Coles (1996), han fracasado a la hora de demostrar el impacto real de los modelos de formaci�n acad�mica tradicional en el desempe�o de la pr�ctica cl�nica de los profesionales sanitarios y/o de los resultados en salud. De esta forma, estos resultados vienen a cuestionar la eficacia de la FC tradicional, basada en exposiciones te�ricas o clases magistrales junto a otras actividades m�s pr�cticas o participativas, a la hora de modificar la pr�ctica profesional y mejorar los resultados en salud de la poblaci�n.

Por el contrario, estos estudios s� encuentran cierta correlaci�n entre los resultados alcanzados en la pr�ctica cl�nica a largo plazo y la motivaci�n de los profesionales por el perfeccionamiento de su competencia. Por ello, los autores concluyen que la FC actuar�a m�s bien como fuente de motivaci�n para la autoformaci�n, as� como un desencadenante del inter�s por actividades de Desarrollo Profesional Continuo (DPC), como puedan ser la revisi�n de la literatura y la consulta de fuentes de informaci�n cient�fica y bases de datos, que probablemente ser�an las que inducir�an un beneficio real a largo plazo.

Y es que el desarrollo de la competencia de los profesionales sanitarios depende de una serie de factores de gran complejidad, entre los que citaremos: nivel de conocimientos, habilidades t�cnicas, organizativas y de comunicaci�n, capacidad de trabajo en equipo, buen juicio cr�tico y capacidad de razonamiento cl�nico para la resoluci�n de problemas, conocimiento de las propias limitaciones, manejo de habilidades �ticas, responsabilidad, etc. Pero, sobre todo, el factor que individualmente ha demostrado una mayor relevancia para aumentar la competencia profesional y la mejora del desempe�o en la pr�ctica cl�nica ha sido la adquisici�n y desarrollo de habilidades reflexivas, que le acompa�ar�n a lo largo de toda su vida profesional. �stas se basan en los postulados enunciados por Sch�n sobre el modo de aprendizaje de los profesionales, seg�n los cuales la mayor fuente de conocimientos profesionales viene propiciada por la reflexi�n sobre la propia experiencia, realizada mejor de forma compartida (entre iguales), sobre el propio trabajo con los pacientes y los resultados obtenidos en salud. Conocer la evidencia t�cnica de lo que se debe hacer parece ser una condici�n necesaria, pero no suficiente, para asegurar un trabajo de calidad.

Este grado de complejidad ha determinado la evoluci�n del �nfasis desde la FC tradicional al m�s moderno t�rmino de DPC, que, adem�s de englobar a la anterior, incorpora nuevos conceptos como procesos de reflexi�n individual y grupal, actividades de formaci�n de car�cter informal, consulta de fuentes de informaci�n cient�fica, etc., que permitir�n el desarrollo de un modelo de "resoluci�n de problemas", el cual parece correlacionarse con una mayor eficacia. A trav�s del conjunto de actividades incluidas como DPC, el profesional podr� alcanzar y mantener el nivel de competencia necesario a lo largo de toda su vida profesional, entendida �sta como la aptitud para integrar y aplicar conocimientos, habilidades y actitudes de gran complejidad asociados al ejercicio de su profesi�n, y que le permitir�n desempe�ar con �xito las exigencias de su puesto de trabajo en cada momento y situaci�n. Todo ello con independencia del reconocimiento que, a trav�s de la Carrera Profesional, pueda tener al ser aplicada con desigual acierto por las distintas organizaciones sanitarias.

La consecuencia m�s importante que se deriva de todo lo comentado hasta el momento es que el proceso de reflexi�n cr�tica es el m�s importante a la hora de promover el cambio de actitudes y la modificaci�n de conductas que permiten incorporar la evidencia cient�fica para la mejora del desempe�o en la atenci�n sanitaria basada en el conocimiento.

A pesar de la relevancia del proceso de reflexi�n cr�tica, �ste no siempre es suficientemente promovido por las propias organizaciones sanitarias durante la pr�ctica profesional (en forma de sesiones cl�nicas, revisiones bibliogr�ficas, de mortalidad, etc.), ni por el ambiente en el que se suelen desarrollar la mayor parte de las actividades de FC, incluso cuando �stas incorporan modernas metodolog�as docentes basadas en la realizaci�n de talleres de simulaci�n, entrevista cl�nica, etc. Ello es debido a las dificultades para proporcionar un ambiente reflexivo y facilidades para la participaci�n activa de todos y cada uno de los profesionales participantes, que tenga en cuenta los diferentes ritmos de aprendizaje, o a la premura de tiempo que dificulta la interacci�n.

Este proceso de reflexi�n cr�tica es, precisamente, el elemento diferencial m�s importante entre el tradicional concepto de FC y el m�s integral de DPC que permite integrar los conceptos de ense�anza de la FC con los de crecimiento profesional y personal, algo mucho m�s relacionado con la voluntad individual para el aprendizaje.

Podr�amos concluir, por tanto, que es necesario dise�ar estrategias formativas dirigidas a superar las dificultades encontradas para trasladar eficazmente a la pr�ctica cl�nica el conocimiento cient�fico generado por los resultados de la investigaci�n en salud. Estas estrategias docentes deber�n sobre todo basarse en el dise�o de actividades que permitan ofrecer oportunidades para ejercitar el proceso de reflexi�n individual y grupal, mediante procedimientos como el an�lisis pormenorizado de resultados, la consulta de fuentes de informaci�n, el an�lisis comparado, la discusi�n en grupo o la revisi�n entre iguales (per-review). Todos ellos representan una parte consustancial a las actividades que incorporan los nuevos conceptos sobre el DPC.

El DPC se configura as�, cada vez m�s, como una dimensi�n fundamental para poder incorporar el conocimiento generado por la investigaci�n en salud y mejorar la calidad de la atenci�n en los Sistemas Sanitarios P�blicos. �ste facilitar� un avance progresivo desde la formaci�n inicial hasta los diversos estadios de profesional competente que permita finalmente alcanzar el nivel de experto o de excelencia profesional.

Es en este contexto en el que es necesario enfatizar la utilidad comprobada, ya desde hace algunos a�os en el mundo empresarial, de las nuevas metodolog�as de formaci�n a distancia basadas en las nuevas tecnolog�as de la informaci�n y la comunicaci�n. Nuevas metodolog�as como la formaci�n e-learning, distribuida a trav�s de Internet, con la ayuda de sistemas de gesti�n del aprendizaje (Learning Management System), que permiten el control de todo el proceso de aprendizaje virtual que ha demostrado eficacia.

La aplicaci�n de la formaci�n e-learning al entorno de las ciencias de la salud, cuya utilidad no hab�a sido testada en este �mbito hasta el momento, posibilita el dise�o de escenarios para replicar casos cl�nicos reales que permitan desplazarse por diversos itinerarios auto-formativos y participar en experiencias grupales, mediante la distribuci�n de contenidos y diversas herramientas de comunicaci�n en un mismo espacio virtual. Escenarios que proporcionan oportunidades para ejercitar el proceso de reflexi�n, mucho m�s dif�cil de conseguir con las actividades formativas presenciales tradicionales.

Oportunidades que la formaci�n e-learning s� puede proporcionar m�s f�cilmente a trav�s de una m�s reflexiva y prolongada interacci�n de los participantes con las fuentes de informaci�n cient�fica y bases de datos seleccionadas, la utilizaci�n de contenidos adaptados al caso, as� como la posibilidad de utilizar din�micas de grupo dirigidas a compartir conocimiento y experiencias, en un proceso que permite la participaci�n de todos, y que podr� ser tutelado y dinamizado por expertos facilitadores del proceso de aprendizaje.

Un modelo de formaci�n que permite recrear algunos de los elementos m�s importantes de la "formaci�n en contexto", y que resultar� de gran utilidad para facilitar la interacci�n y el intercambio de informaci�n y experiencias entre los profesionales sanitarios. Todo ello junto a una combinaci�n de diversas modalidades educativas que utilizan metodolog�as activas que dan un mayor protagonismo al profesional a la hora de seleccionar el itinerario formativo, la planificaci�n de las actividades formativas adaptada a sus necesidades, proporcionan un mayor grado de autonom�a y claras ventajas para promover la modificaci�n de conductas en la pr�ctica cl�nica profesional.

Este modelo no excluye la programaci�n combinada de actividades formativas presenciales (blended learning) para reforzar el compromiso y ensayar las habilidades t�cnicas que no se pueden adquirir a distancia, lo que resultar� extraordinariamente eficaz para limitar al m�nimo de tiempo posible la dedicaci�n y esfuerzo por parte del profesional. Se facilita as� el acceso a actividades de DPC con mayor grado de independencia del tiempo y lugar en el que el profesional desempe�e su actividad, actuando de esta forma sobre el coste del "factor tiempo", que ha demostrado ser una de las mayores limitaciones a la expansi�n de los procesos de DPC.

La formaci�n e-learning ha sido ensayada con �xito en los �ltimos a�os por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), e incorporada en toda la organizaci�n como una parte del proceso de modernizaci�n dirigida a la gesti�n integral del conocimiento. Los excelentes resultados alcanzados han situado al SESCAM en una posici�n de liderazgo en este campo dentro del Sistema Nacional de Salud, constituyendo un referente para otros Servicios de Salud. As�, la evaluaci�n de los resultados alcanzados por la formaci�n e-learning, y en particular por el "Programa de Formaci�n en la Atenci�n a Patolog�as m�s Prevalentes y el Uso Racional del Medicamento", en el que han participado ya nada menos que 3.110 licenciados sanitarios, lo que por si mismo supone un hito sin precedentes, ha demostrado elevados grados de satisfacci�n y buenos resultados en los indicadores intermedios del proceso docente de estos profesionales.

Por otra parte, algunos datos preliminares disponibles sugieren la existencia de una positiva correlaci�n del grupo de profesionales participantes en este programa e-learning con la mejora de la calidad de la prescripci�n y el impacto real en el uso racional del medicamento (datos no publicados), apoyando lo comentado en el presente art�culo bajo el punto de vista conceptual.

Ser� necesario realizar posteriores estudios controlados que permitan establecer los beneficios de este modelo de formaci�n a la hora de facilitar la modificaci�n de conductas, dirigidas a la incorporaci�n de la medicina basada en pruebas de evidencia en la pr�ctica cl�nica y la mejora de los resultados en salud. Ello permitir� establecer la utilidad del modelo para disminuir el intervalo entre la producci�n de conocimiento generado por los resultados de la investigaci�n en salud y su incorporaci�n a la pr�ctica de la atenci�n sanitaria basada en el conocimiento.

Jos� Antonio Cantalapiedra Santiago
Coordinador de Investigaci�n, Docencia y Formaci�n
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

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