La integraci�n de la gesti�n de la atenci�n primaria de salud y la atenci�n hospitalaria en una estructura directiva com�n ha sido y es motivo de debate. Distintas Comunidades Aut�nomas han optado por este sistema, originando publicaciones sobre sus ventajas e inconvenientes. La cuesti�n se ha planteado en diversos �mbitos profesionales con publicaciones monogr�ficas de gestores interesados, con mucha frecuencia posicionados a favor del modelo en aras de la eficiencia. El planteamiento en los foros de atenci�n primaria a menudo ha sido de prevenci�n y en ocasiones de rechazo previo. El razonamiento b�sico es el temor manifestado a que los hospitales asuman un papel preponderante en la gesti�n integrada de las �reas de salud, sobre todo en cuestiones presupuestarias.

Creo que la postura frecuente de los profesionales de atenci�n primaria (AP) de rechazo inicial a las reformas organizativas, por lo menos su escepticismo, debe ser rebatida por acciones que conviertan las amenazas en oportunidades. La presunci�n de p�rdida en la fusi�n de gerencias ha de modificarse por una postura activa que persiga adecuar los perfiles competenciales de todos los profesionales. No es s�lo en los juegos donde el apriorismo perdedor te sit�a de manera desfavorable.

La transferencia progresiva de competencias en asistencia sanitaria a las Comunidades Aut�nomas ha originado una progresiva implantaci�n de los diferentes modelos de gesti�n. En la etapa final del Insalud sus directivos plantearon la necesidad de dise�ar estructuras de �rea que unieran las gerencias existentes en una �nica gerencia que tuviera a su cargo toda la asistencia sanitaria de una determinada poblaci�n. Ya entonces exist�an en las comunidades con competencias asistenciales estas direcciones, como en los distritos andaluces. La existencia de este proyecto condujo a la decisi�n de algunas de las autonom�as que asumieron las transferencias en 2002 a adoptar el modelo de gerencia de �rea desde el inicio de sus competencias ese a�o.

En Castilla La Mancha se ha mantenido abierto el debate por la coexistencia del modelo cl�sico de gerencias de primaria y hospitales con la gesti�n integrada del �rea de Puertollano. Esta experiencia ha sido presentada por sus responsables en multitud de espacios de discusi�n, de gesti�n y profesionales, sometiendo sus pr�cticas a la comparaci�n con otros modelos similares en Espa�a.

A mi juicio la debilidad fundamental de la discusi�n sobre diferentes formas de gesti�n es la dificultad de encontrar criterios de evaluaci�n que permitan se�alar sus ventajas e inconvenientes. Las opiniones sobre las fortalezas de cualquier sistema de gesti�n sanitaria a menudo son prejuicios basados en hip�tesis no contrastadas. Las suposiciones m�s extendidas a favor y en contra de las virtudes de la gerencia de �rea pueden ser ocasionadas por el entusiasmo de sus defensores o la aversi�n al cambio de sus detractores.

La extensi�n de la gesti�n integrada a todo nuestro Servicio de Salud de manera progresiva se ha planteado con la llegada de un nuevo equipo directivo al Sescam. En todo caso se ha iniciado la planificaci�n de un modelo de gesti�n de �rea sociosanitaria, con objetivo en el a�o 2020, que requiere necesariamente la integraci�n de las estructuras de atenci�n sanitaria, como previo a la integraci�n con las instituciones de servicios sociales. La ambici�n del proyecto ha tenido la consecuencia de abrir la discusi�n en nuestro �mbito sobre las consecuencias en la atenci�n primaria de esta previsi�n.

Es una opini�n compartida por la gran mayor�a de los profesionales que trabajamos en atenci�n primaria la necesidad de reformas de gesti�n y de formas de trabajo. Esta necesidad ha sido recogida en los �ltimos a�os en documentos de las organizaciones profesionales y los servicios de salud, sobre todo en los acuerdos derivados de la AP XXI. En Castilla La Mancha se produjo con mucha rapidez la reforma de la AP en los a�os 80, pero despu�s no se han producido cambios fundamentales en los sistemas organizativos. El desarrollo estructural y de recursos que ha tra�do la competencia auton�mica, que nos sit�a en primera fila entre los servicios de salud de Espa�a, no ha llevado aparejada la innovaci�n en formas de gesti�n, repetidamente planteada y muy escasamente realizada.

Probablemente no es posible contrastar de manera experimental las mejores soluciones para la gesti�n de un �rea poblacional. Los buenos resultados de la gesti�n integrada se presentan muchas veces como efecto del modelo de gesti�n, pero no llevan la comparaci�n con el control similar con otra forma de gesti�n. Por el contrario las opiniones en contra suelen ser efectivamente opiniones sobre supuestos agravios, casi siempre para atenci�n primaria, rara vez evidenciados de manera expl�cita en su evaluaci�n.

En teor�a al menos, es evidente la posibilidad de mejorar la eficiencia con gesti�n integrada, en particular en lo referente a los procesos de gesti�n administrativa y de compras. Es f�cil prever que tambi�n puede mejorar la circulaci�n de la documentaci�n y los circuitos de comunicaci�n. En palabras de un gerente de �rea, la mejor coordinaci�n de decisiones es la que se hace con uno mismo, que decide unificar o simplificar los documentos y los tr�mites cuando tiene la responsabilidad de ambos �mbitos, primaria y hospital. Menos evidente es la relaci�n de la calidad de la atenci�n sanitaria en sentido estrictamente asistencial con los diferentes modelos de organizaci�n. De manera intuitiva, y as� lo defienden los entusiastas de la gesti�n de �rea, es m�s f�cil protocolizar procesos o delimitar responsabilidad cuando la decisi�n "obliga" a todos los implicados que cuando es necesaria la coordinaci�n, que siempre supone voluntad expl�cita de acuerdo.

Los esc�pticos sobre las mejoras de la gesti�n integrada alegan la inequidad de las actuaciones de los responsables de �rea, que, impelidos por la potencia hospitalaria, tender�n siempre a minusvalorar la presupuestaci�n de AP. Opinan que con instrucciones claras de quien debe hacerlo, las gerencias separadas estar�an igualmente obligadas al acuerdo mediante la coordinaci�n.

Procede en todo caso apelar al refranero espa�ol y no "poner la venda antes de la herida". Los supuestos perjuicios de la gesti�n integrada pueden responder a la presunci�n de que los gestores de �rea estar�n inevitablemente secuestrados por los hospitales, como se dice que sucede con los pacientes.

La mejora de la capacidad resolutiva en atenci�n primaria es una petici�n compartida por profesionales de atenci�n primaria y quiz�s por los hospitales, incluso por la poblaci�n, aunque de estas �ltimas intenciones tengo alguna duda. En mi opini�n actual no veo mejor opci�n para esta mejora que decisiones "integradas", que no dejen a expensas de buenas intenciones el acceso a las pruebas diagn�sticas, su correcto uso, la prescripci�n farmac�utica, o el alta de los procesos agudos, por ejemplo. La mejora de la calidad de la atenci�n primaria actual en nuestro medio pasa, a mi juicio, por dos aspectos fundamentales: la mejora de la capacidad cl�nica, de diagn�stico y de tratamiento en atenci�n primaria; y la real asunci�n de responsabilidad sobre sus actuaciones de los profesionales sanitarios. Para estos dos objetivos no encuentro dificultades en la gesti�n integrada de las �reas de salud, y creo que se presentan buenas oportunidades. La responsabilidad de los m�dicos y enfermeros, tambi�n de los gestores, que trabajamos en atenci�n primaria es reivindicar y demostrar la capacidad resolutiva que reclamamos. Los ciudadanos deben conocer que en su centro de salud pueden y deben solucionar la inmensa mayor�a de sus procesos, tambi�n con resultados en el tratamiento y control de la enfermedad, y no s�lo valorar el papel de puerta de entrada y de confianza.

En todo caso recuerdo mi reflexi�n inicial de que la actitud de perdedor expresada al inicio de cualquier procedimiento innovador predispone necesariamente a ser tratado como tal. El impulso a las mejoras necesarias en nuestro trabajo deber� ser la consecuencia de una postura activa en las actuaciones, y no de la queja continua de quien a fuerza de solicitar no ser inferior puede llegar a creer serlo. La esperanza de que nuestras capacidades ser�n claramente conocidas y valoradas como merecen en una estructura integrada debe ser consecuencia de la decisi�n firme de adecuar nuestra capacidad cl�nica a la necesidad del paciente, que as� lo reconocer�.

Rafael Mu�oz S�nchez-Villaca�as
M�dico de Familia
Director Gerente de Atenci�n Primaria de Albacete��