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José Luis del Burgo Fernándeza
a Médico de Familia. Centro de Salud de Porzuna (Ciudad Real).
RESUMEN
Se expone una serie de observaciones relacionadas con la desaparición o mejoría de los calambres nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización de trimetazidina con otros fines terapéuticos.
A partir del efecto beneficioso sobre los calambres musculares nocturnos en una paciente en tratamiento con trimetazidina, se realiza una búsqueda bibliográfica sin obtenerse ningún resultado. Se identifican pacientes en tratamiento con trimetazidina que refieran presentar o haber presentado episodios de calambres. Se localiza un total de 7 pacientes, de los cuales 6 refieren una franca mejoría de los calambres musculares desde el inicio del tratamiento con trimetazidina, sobre todo en lo referente a intensidad y frecuencia de los mismos.
Los efectos observados sugieren un efecto beneficioso de la trimetazidina en los calambres musculares y por tanto un potencial uso terapéutico en los mismos.
Palabras clave. Calambre Muscular, Extremidad Inferior, Trimetazidina.
ABSTRACT
Leg cramps (Preliminary observation: beneficial effect of Trimetazidine)
Leg cramps are a common condition for which the treatment of reference, quinine, can cause frequent and potentially serious side effects. Here, we describe a series of observations related to the disappearance or improvement of night-time leg cramps during treatment with trimetazidine used for other therapeutic purposes.
Starting from the hypothesis of trimetazidine treatment possibly having a beneficial effect on nocturnal muscle cramps, a literature search was carried out but with no significant results. Patients in treatment with trimetazidine referring to presenting or having presented episodes of cramps were identified. These corresponded to a total of 7 patients in whom 6 referred to a frank improvement of the muscle cramps from the beginning of treatment with trimetazidine, mainly in relation to the intensity and frequency of the cramps.
The observed effects suggest a beneficial effect of trimetazidine onmuscle cramps and, therefore, its potential therapeutic use for this indication.
Key words. Muscle Cramp, Lower Extremity, Trimetazidine.
INTRODUCCIÓN
Los calambres en los miembros inferiores son una patología frecuente que, si bien rara vez es grave, puede suponer para los pacientes que los sufren una seria amenaza para el descanso nocturno y su calidad de vida, y en ocasiones también para el desarrollo de actividades laborales y de ocio1,2.
Algunos tratamientos han mostrado un modesto efecto en pacientes con calambres asociados a cirrosis3 o gestación4, pero solo la quinina ha mostrado un efecto beneficioso frente a placebo5,6,7, aunque un metaanálisis, incluyendo ensayos clínicos no publicados, modera de forma notable el efecto beneficioso de este fármaco8, lo que unido a sus efectos secundarios potencialmente serios hace que algunos autores aconsejen reservarla para aquellos pacientes con formas especialmente serias e invalidantes de calambres2,6.
La trimetazidina es un derivado piperazínico que se utiliza esencialmente en el tratamiento del vértigo periférico, los acúfenos, la hipoacusia perceptiva, retinopatías isquémicas y en la angina de esfuerzo9,10. Generalmente bien tolerada, en un estudio realizado en 149 pacientes con dosis doble de la habitual de trimetazidina se encontró un 29.6% de efectos secundarios, destacando entre ellos la fatiga (7%), el mareo (7%), los calambres musculares (7%) y el malestar inducido por el esfuerzo (5.6%)11.
A continuación se expone una serie de observaciones relacionadas con la desaparición o mejoría de los calambres nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización de trimetazidina con otros fines terapéuticos.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
El caso índice lo constituye una paciente de 62 años de edad con antecedentes personales de herpes zoster, histerectomía a los 25 años de edad y artritis séptica fímica en rodilla izquierda a los 31 años, con anquilosis residual. Está diagnosticada de fascitis plantar, hipertensión arterial, vértigo multifactorial, migraña común, hiperlipidemia mixta y espondiloartrosis. Sigue tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida, simvastatina y rizatriptam. Por acúfenos y sensación vertiginosa con inestabilidad se instauró tratamiento con trimetazidina a dosis de 20 mg cada 8 horas. Ante la mala respuesta inicial se remitió a la paciente a la consulta de Otorrinolaringología para revisión, donde sustituyeron la trimetazidina por extracto de ginkgo biloba. Cuando acudió a revisión, la paciente refirió encontrarse igual de su cuadro vertiginoso, pero había empeorado de los calambres nocturnos que sufre en ambas piernas desde hace 2-3 años y que habían desaparecido con el uso de la trimetazidina. Ante esta afirmación se procedió a descartar causas secundarias de calambres musculares mediante anamnesis, exploración y revisión de los resultados de laboratorio, resultando ser un cuadro de calambres idiopáticos nocturnos.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline con los términos "muscle cramps AND trimetazidine" sin limitadores, encontrándose 0 resultados. La búsqueda en IBECS con el término "trimetazidina" produjo 7 entradas, ninguna de las cuales hacía referencia a calambres musculares. En la base de tesis doctorales TESEO se encontraron dos entradas con "trimetazidina" referentes al efecto citoprotector frente a la isquemia miocárdica en modelos experimentales. Por último, en IME la búsqueda con los parámetros "trimetazidina (titulo en español) Y calambres (título en español)" tampoco produjo ningún resultado y la sustitución del operador booleano Y por O produjo 22 entradas, ninguna de las cuales relacionaba la patología con el fármaco. Finalmente, una búsqueda libre en Google con los términos trimetazidina y calambres proporciona 114 entradas, no habiéndose encontrado ninguna que relacione la trimetazidina como tratamiento de los calambres musculares.
Asimismo se realizó una búsqueda en la base de datos de historias clínicas del cupo médico al que pertenece la paciente de otros pacientes en tratamiento con trimetazidina a fin de localizar a aquéllos que además refieran presentar o haber presentado episodios de calambres. Se identificaron 6 pacientes más en los que, tomando trimetazidina, referían presentar o haber presentado calambres musculares en los miembros inferiores, procediéndose a su entrevista, exploración y revisión de historia clínica. Los resultados se exponen en las tablas 1 y 2.
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes en tratamiento con trimetazidina y presencia de calambres musculares.
Tabla 2. Evolución de los calambres musculares bajo el tratamiento con trimetazidina. A: antes
del inicio del tratamiento con trimetazidina. D: después del inicio del tratamiento con trimetazidina.
EVA:Escala visual analógica. Los valores de la EVA con decimales se deben a la valoración realizada
por el paciente del tipo "entre 4 y 9".
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El uso de la trimetazidina en estos pacientes ha supuesto una mejora en lo referente a sus calambres (excepto en uno de ellos), sobre todo en la frecuencia de la aparición de los mismos, que pasa de ser predominantemente "casi diaria" a "ocasional" o "ausente". En cuanto a la intensidad dolorosa del calambre, también se aprecia una mejoría general, que en tres pacientes supone la ausencia de dolor (figura 1). La valoración de la duración de los mismos se hace mas difícil de realizar dada la variabilidad que se aprecia entre los 7 pacientes.
Figura 1. Intensidad de los calambres medida con EVA
El único paciente que presenta un claro empeoramiento de los calambres (paciente nº3), se hallaba en tratamiento con trimetazidina desde antes de iniciarse la aparición de los mismos, por lo que tanto en frecuencia como en duración e intensidad los datos son negativos.
A pesar de lo reducido de la serie, estos datos sugieren la hipótesis de un potencial efecto beneficioso de la trimetazidina en el tratamiento de los calambres en general, tanto en el calambre nocturno idiopático (con mucho el más frecuente de todos), como el asociado a algunas alteraciones somáticas (cirrosis, consumo de fármacos, etc.).
La forma de actuar de la trimetazidina como protector celular9,10,12, oponiéndose a los efectos nocivos de los radicales libres, evitando la caída del metabolismo energético durante la isquemia tisular, disminuyendo la acidosis intracelular y corrigiendo las alteraciones de los flujos iónicos transmembrana provocados por la isquemia, podrían estar en la base de la corrección de los calambres musculares.
La utilidad de este potencial efecto de la trimetazidina se derivaría de la alta prevalencia del calambre muscular como enfermedad en sí misma (prevalencia que aumenta con la edad, llegando a afectar a un tercio de la población mayor) y en los potencialmente serios efectos secundarios del actual fármaco de referencia, la quinina.
No obstante y dada la naturaleza del origen de los datos, se hace necesario profundizar en el estudio de la posible aplicación terapéutica de la trimetazidina en los calambres musculares de diferente origen, especialmente a través de ensayos clínicos específicos bien diseñados.
El único paciente que presenta un claro empeoramiento de los calambres (paciente nº3), se hallaba en tratamiento con trimetazidina desde antes de iniciarse la aparición de los mismos, por lo que tanto en frecuencia como en duración e intensidad los datos son negativos.
A pesar de lo reducido de la serie, estos datos sugieren la hipótesis de un potencial efecto beneficioso de la trimetazidina en el tratamiento de los calambres en general, tanto en el calambre nocturno idiopático (con mucho el más frecuente de todos), como el asociado a algunas alteraciones somáticas (cirrosis, consumo de fármacos, etc.).
La forma de actuar de la trimetazidina como protector celular9,10,12, oponiéndose a los efectos nocivos de los radicales libres, evitando la caída del metabolismo energético durante la isquemia tisular, disminuyendo la acidosis intracelular y corrigiendo las alteraciones de los flujos iónicos transmembrana provocados por la isquemia, podrían estar en la base de la corrección de los calambres musculares.
La utilidad de este potencial efecto de la trimetazidina se derivaría de la alta prevalencia del calambre muscular como enfermedad en sí misma (prevalencia que aumenta con la edad, llegando a afectar a un tercio de la población mayor) y en los potencialmente serios efectos secundarios del actual fármaco de referencia, la quinina.
No obstante y dada la naturaleza del origen de los datos, se hace necesario profundizar en el estudio de la posible aplicación terapéutica de la trimetazidina en los calambres musculares de diferente origen, especialmente a través de ensayos clínicos específicos bien diseñados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Millar TM, Layzer RB. Muscle cramps. Muscle Nerve 2005; 32(4):431-42.
2. Tranche Iparraguirre S. Calambres en las pantorrillas. AMF 2007; 3(8):460-64.
3. Kugelmas M. Preliminary observation: oral zinc sulfate replacement is effective in treating muscle cramps in cirrhotic patients. J Am Coll Nutr 2000; 19(1):13-5.
4. Roffe C, Sills S, Crome P, Jones P. Randomised, cross-over, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps. Med Sci Monit 2002; 8(5):326-30.
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9. Anónimo. Trimetazidina. Disponible en: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t062.htm.
10. Rodríguez Padial I, Maicas Bellido C, Velázquez Martín M, Gil Polo B. Estudio prospectivo en pacientes diabéticos de la efectividad y la tolerabilidad de la trimetazidina en asociación al tratamiento previo de su enfermedad coronaria. Estudio DIETRIC. Rev Clin Esp 2005; 205(2):57-62.
11. McClellan KJ, Plosker GL. Trimetazidine. A review of its use in stable angina pectoris and other coronary conditions. Drugs 1999; 58:143-57.
12. Ruiz Meana M. Trimetazidina, estrés oxidativo y daño celular durante la reperfusión miocárdica. Rev Esp Cardiol 2005; 58(8):895-7.
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